超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合喉罩通氣全麻對腹腔鏡下腹股溝斜疝患兒術后蘇醒時間及不良反應的影響

天津醫科大學寶坻臨床學院（301800）高順利

腹股溝斜疝（Indirect inguinal hernia，IIH）是小兒外科常見疾病，疝囊高位結扎術是臨床治療IIH的主要手段，腹腔鏡手術因具有對機體損傷小、并發癥少、術后恢復快等顯著優勢，逐漸成為治療IIH的重要術式，并得到臨床廣泛認可[1]。但也有研究指出，該術式手術時間短，術中人工氣腹對患兒呼吸及循環系統影響較大，進而易增加手術應激創傷，故對麻醉的要求更高[2]。喉罩全麻廣泛用于小兒腹腔鏡手術[3]，但患兒術后仍存在躁動可能，致使生命體征不穩，增加手術風險及術后不良反應發生率。腹橫肌平面(Transversus abdominis plane,TAP)阻滯是用于下腹部手術后鎮痛的重要手段之一[4]，該方法可成功阻滯髂腹下和髂腹股溝神經，進而產生鎮痛作用，有效緩解疼痛。本研究選取我院88例IIH患兒，分組探討超聲引導下TAP阻滯聯合喉罩全麻對IIH患兒術后蘇醒時間及不良反應發生率的影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年11月～2020年10月我院88例行腹腔鏡手術治療的IIH患兒，男75例，女13例，年齡9個月～4歲，平均（1.94±0.52）歲；發病部位：單側73例，雙側15例；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級：Ⅰ級51例，Ⅱ級37例。按照順序編碼、不透光、密封信封法分為觀察組（n=44）與對照組（n=44）。兩組基本資料（性別、年齡、單雙側、ASA分級）比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。研究符合醫學倫理學標準，經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 常規建立靜脈通道，術前30min給予0.01mg/kg阿托品肌肉注射；入室后密切監測心率、血壓、血氧飽和度和心電圖等生命體征；靜脈滴注0.2μg/kg舒芬太尼+0.05mg/kg咪達唑侖+1.5mg/kg丙泊酚予以麻醉誘導；靜脈注射0.1mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，麻醉起效后置入喉罩。設定丙泊酚效應室濃度為4μg/ml，觀察組于術側行超聲引導下TAP阻滯，以6～18MHz線陣探頭橫向放在髂嵴與第12肋間的腋中線上，采用平面內技術，由內向外進針于腹內斜肌與腹橫肌間回抽，確認無血，以水分離法注入0.25%鹽酸羅哌卡因0.5ml/kg，對側以相同方法阻滯；對照組以同樣方法注射等量生理鹽水。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組不同時段[T0（麻醉誘導前）、T1（置入喉罩后2 min）、T2（手術開始時）、T3（退出腹腔鏡縫合腹膜時）、T4（拔出喉罩即刻）]的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。②記錄手術時間、蘇醒時間、喉罩拔除時間。③術后疼痛。術后不同時段[蘇醒時、術后2h、術后5h、術后8h]疼痛情況，以兒童疼痛行為量表（FLACC）評估患兒疼痛程度，0～10分，分值越高疼痛越明顯。④統計兩組患兒發生呼吸抑制、惡心/嘔吐及躁動等不良反應的發生率。

1.4 統計學處理 以SPSS18.0分析數據，計數資料采用n（%）表示，以χ2檢驗，等級資料秩和檢驗，計量資料采用（±s）表示，t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學 兩組T0、T1及T4時段MAP、HR水平比較無顯著差異（P＞0.05），觀察組T2、T3時段MAP、HR水平低于對照組（P＜0.05），且觀察組MAP、HR水平波動幅度小于對照組（P＜0.05），見附表1。

附表1 兩組血流動力學指標波動情況比較（±s）

附表1 兩組血流動力學指標波動情況比較（±s）

注：與上一時間段比較，a為P＜0.05。

指標 組別 例數 T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）觀察組 44 72.11±4.23 73.01±6.06 73.86±5.63 69.94±4.11a 74.12±5.73對照組 44 71.52±4.01 72.15±5.83 81.54±6.75a 83.63±5.13 73.69±6.04a P/0.504 0.499 0.000 0.000 0.733 HR（min/次）觀察組 44 91.14±5.93 93.21±6.12 94.58±6.81 91.79±4.62a 92.14±6.21對照組 44 90.86±6.42 93.74±6.51a 99.87±7.14a 98.26±6.29 91.28±7.63a P/0.832 0.695 0.001 0.000 0.564

2.2 手術及麻醉情況 兩組手術用時比較：（16.93±2.11）minvs（15.84±3.05）min，無顯著差異（P＞0.05），觀察組蘇醒時間（6.25±1.36）min，及喉罩拔除時間（7.63±2.51）min均短于對照組的（11.74±2.49）min、（12.84±2.95）min，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.3 術后疼痛 蘇醒時、術后2h、術后5h、術后8h觀察組FLACC評分低于對照組（P＜0.05），見附表2。

附表2 兩組術后不同時段FLACC評分比較（±s,分）

附表2 兩組術后不同時段FLACC評分比較（±s,分）

組別 例數 蘇醒時 術后2 h 術后5 h 術后8 h觀察組 44 1.93±0.41 1.72±0.32 1.41±0.34 1.12±0.23對照組 44 3.42±0.73 3.31±0.64 2.92±0.52 2.21±0.35 P/0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 不良反應 觀察組不良反應發生率4.55%（2/44）低于對照組的18.18%（8/44）（P＜0.05）。

3 討論

臨床實踐發現，與氣管插管全麻比較，喉罩通氣全麻期間維持通氣的置入操作更簡單，不會對患者聲帶及氣管造成明顯機械性損傷，尤其是小兒患者可獲得更為滿意的通氣效果。覃加敏等[5]研究指出，喉罩全麻在小兒IIH腹腔鏡手術中較氣管插管全麻效果更為顯著，可維持患兒圍手術期血流動力學平穩，同時避免了氣管插管給患兒造成的不必要損害。但在馮慧悅[6]等研究中指出，小兒應用喉罩通氣全麻，因手術時間短，麻醉所需鎮痛及肌松藥物用量低，且代謝快，患兒蘇醒后多因腹部疼痛哭鬧、躁動，進而致使腹壓增加，嚴重者甚至導致斜疝復發，影響手術質量，亦會增加家屬不滿情緒。TAP阻滯是臨床用于術后鎮痛的一種新型阻滯技術，且因其作用部位確切，對呼吸和循環影響小，故更具安全性。近年隨超聲技術發展，超聲定位下可對麻醉部位進行準確、清晰定位，并使麻醉藥物注入過程可控，可顯著提升TAP阻滯成功率和阻滯效果，同時有利于避免穿刺損傷腹腔臟器、血管、神經等。汪莉[7]等研究證實，超聲引導下TAP神經阻滯可安全用于嬰幼兒腹股溝區手術，效果顯著，術后可取得確切的鎮痛效果。

本研究中，觀察組圍手術期血流動力學指標水平波動幅度小，且術后蘇醒時間、喉管拔除時間更短。且觀察組在術后不同時段的疼痛評分均低于對照組，證實了聯合TAP阻滯術后可取得顯著的鎮痛效果。研究結果還顯示，超聲引導下TAP聯合喉罩全麻一定程度上可減少IIH患兒腹腔鏡手術后不良反應發生率，原因可能與其有利于保證患兒術中血流動力學穩定、且術后鎮痛作用顯著，可取得較好的鎮靜效果，減少了麻醉藥物及鎮痛/鎮靜藥物的使用等有關，故可減少不良反應。

綜上所述，超聲引導下TAP阻滯聯合喉罩全麻在IIH腹腔鏡手術中可取得滿意效果，有利于減少麻醉對患兒血流動力學的影響，縮短蘇醒時間及喉罩拔除時間，且可有效減輕術后疼痛、降低不良反應發生率。