鎖骨鉤板塑形的規范化測量與應用效果

吳慶光，楊運發

（1廣州市花都區花山鎮衛生院，廣東 廣州 510880；2廣州市第一人民醫院，廣東 廣州 510180）

鎖骨鉤鋼板以固定確切、操作簡單、符合局部解剖及生物力學要求、可早期功能鍛煉及容易在基層開展等優點，成為我院治療肩鎖關節脫位的首選術式。隨著鎖骨鉤鋼板的應用，術后肩部疼痛和患肩活動受限等并發癥在臨床上較為多見。基于此，本研究采用CT、肩鎖關節正位照片的規范化測量，指導鎖骨鉤板塑形，為肩鎖關節的復位奠定基礎，在減少術后疼痛等并發癥方面效果顯著，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院外科住院部2010年1月至2019年12月收治的30例肩鎖關節脫位患者作為研究對象，其中男17例，女13例；年齡21～67歲，平均年齡 （34.21±3.54）歲；其中，TossyⅢ型25例［1］，其他5例。所有患者均為單側肩鎖關節脫位，并行鎖骨鉤板內固定手術治療。

1.2 測量方法手術前視患者經濟情況使用CT三維重建或肩鎖關節正位照片來測量健側肩鎖關節高度、角度。①CT三維重建：按照鎖骨鉤板放置位置，于肩鎖關節后緣平行于鎖骨肩峰端后緣行健側肩鎖關節斜冠狀面CT三維重建，精確測量鎖骨肩峰端與肩峰后下部（即鎖骨鉤板鉤安置部）的高度及角度。據此可個性化選擇鎖骨鉤板高度及角度預判塑形。②肩鎖關節正位照片測量方法：測量健側肩鎖關節，X-Ray投射角度為平行于橫截面水平投射，垂直于鎖骨肩峰端后緣（即鎖骨鉤板鉤安置部），投射源位于身體矢狀面旋內側約20°，投射中心位于肩鎖關節。照片顯示肩鎖關節間隙清晰，鎖骨肩峰端、肩峰關節面前后緣重疊為一直線。

1.3 手術方法患者取沙灘椅位，將患肩墊高。切口自肩峰、肩鎖關節及鎖骨遠端后緣弧形至緣突部逐層切開，將肩鎖關節及斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶顯露，清除破碎的關節軟骨盤，盡量少地游離肩鎖關節后、下方的軟組織，達到暴露肩鎖關節的目的即可。直視下復位肩鎖關節，克氏針臨時固定，確定鎖骨鉤板鉤部的穿入部位和高度、角度。據患者健側肩鎖關節CT或肩鎖關節正位照片測量結果選擇合適的肩鎖關節鉤接骨板，并對接骨板體部、鉤部進行塑形，以獲取最好的解剖匹配和最合適的肩峰下固定位置。將尖鉤插入肩峰后下方預定位置，下壓接骨板復位，確定接骨板下壓張力合適（鎖骨肩峰端下壓1～2 mm即可，既保證一定的壓應力又不會過高），常規螺釘內固定鎖骨遠端。修復喙鎖韌帶，必要時修復斜方肌和三角肌撕裂部分，在鎖骨遠端、肩鎖關節及肩峰處重疊縫合。術后三角巾常規懸吊患肢。術后第1d開始肩關節外展功能鍛煉，3周內主動外展功能鍛煉限制于45°內，被動外展功能鍛煉限制于90°內，6周內主動外展限制于90°內。

1.4 觀察指標比較CT三維重建與X-Ray測量肩鎖關節高度、角度結果；隨訪12個月，所有患者均在12個月內取出內固定裝置，于鉤板植入前1 d、鉤板植入后1周、鉤板取出后采用美國加利福尼亞大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節評分系統［2］對患者肩關節情況進行評價，包括疼痛 （10分）、功能 （10分）、前屈活動 （5分）、前屈力量 （5分）、患者滿意度 （5分）。分值越高表示患者的肩關節功能恢復越好。

1.5 統計學分析采用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料以±s表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT三維重建與X-RAY測量結果CT三維重建與X-Ray測量肩鎖關節高度及角度比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 CT三維重建與X-RAY測量結果比較（±s）

表1 CT三維重建與X-RAY測量結果比較（±s）

注：與X-Ray比較，*P＞0.05。

測量方法 肩鎖關節高度（cm） 肩鎖關節角度（°）男性（n＝17） 女性（n＝13） 男性（n＝17） 女性（n＝13）CT三維重建 1.62±0.21 1.23±0.15 21.13±0.35 15.83±0.51 X-Ray 1.70±0.18 1.25±0.20 20.85±0.22 16.14±0.48

2.2 UCLA評分鉤板取出后，患者的UCLA肩關節各項評分均高于鉤板植入后1周（P＜0.05）；鉤板植入后1周，患者的UCLA肩關節各項評分高于鉤板植入前1 d（P＜0.05）。見表2。

表2 患者的UCLA肩關節評分比較（n＝30，±s）

表2 患者的UCLA肩關節評分比較（n＝30，±s）

注：與鉤板植入前1d比較，a P＜0.05；與鉤板植入后1周比較，b P＜0.05。

時間 疼痛 功能 前屈活動 前屈力量 患者滿意度 總分鉤板植入前1d 3.25±1.67 3.62±1.89 1.01±0.41 1.35±0.71 1.87±0.42 11.51±2.54鉤板植入后1周 6.38±1.54a 6.57±1.01a 2.39±0.65a 2.61±0.54a 2.88±0.12a 21.84±2.64a鉤板取出后 8.41±1.22ab 7.54±0.98ab 3.87±0.55ab 3.41±0.21ab 3.73±0.23ab 27.98±2.41ab

3 討論

肩鎖關節脫位是創傷骨科比較常見的損傷之一，其發生率約占全身關節脫位的3.2%［3］。鎖骨鉤鋼板屬于一種新型的生物材料，能夠根據患者關節的力學特點和解剖關系而改變，并可有效改善關節復位，目前已廣泛應用于肩鎖關節脫位的治療中［4-5］，取得了較好的臨床效果。

隨著鎖骨鉤鋼板廣泛應用，患者術后仍會發生肩峰下骨溶解、肩袖撕裂、肩峰下撞擊征、內植物周圍骨折等并發癥［6］，從而引起術后持續肩部疼痛，嚴重時甚至取出內固定后仍無法緩解。分析可能引起肩部疼痛的原因為鎖骨鉤板對肩膀造成壓力、肩鎖關節復位不良、鉤體與肩峰之間摩擦刺激、術后碎片殘留等。本研究結果顯示，鉤板取出后，患者UCLA肩關節各項評分高于鉤板植入后1周；鉤板植入后1周，患者UCLA肩關節各項評分高于鉤板植入前1 d，表明鎖骨鉤鋼板植入后，肩鎖關節脫位患者的肩關節功能較術前有所提高，肩部疼痛明顯緩解，而鎖骨鉤鋼板取出后，患者UCLA肩關節總分高于27分，顯示肩鎖關節脫位成功復位，肩關節功能恢復理想。

本研究在術中直視下將肩鎖關節解剖復位，利用克氏針、尖齒復位鉗初步固定，鎖骨鉤板良好匹配塑形后行內固定，得到良好的生物力學固定，避免了肩鎖關節復位不良及鋼板與肩鎖關節解剖位置不匹配造成的鉤板鉤部應力過大等情況。術中依據鉤板形狀確定位置，精細操作，將其鉤部盡量置于肩峰后下部骨膜內，使鉤板鉤部置入孔道一次成形。這也是由于鎖骨鉤鋼板良好塑形匹配所達到的效果。另外，術中應注意清除碎裂的關節盤、撕脫性骨折的小骨片及肩鎖關節囊原位縫合，盡量避免碎片殘留在肩鎖關節中造成術后肩部疼痛。本研究結果顯示，CT三維重建與X-Ray測量肩鎖關節高度及角度比較無明顯差異，提示可個性化選擇鎖骨鉤板高度及角度預判塑形。我院通過CT、術前健側肩鎖關節正位片的測量，于生物力學下行鎖骨鉤板內固定，較好地解決了肩鎖關節脫位患者術后疼痛、活動受限問題，對肩鎖關節早期功能恢復有積極作用［7］。鎖骨鉤板的選擇、塑形與手術療效有一定的關聯，因此，結合鎖骨鉤板的特點（鉤深、鉤角、鉤長）與肩鎖關節形態之間的匹配因素，術中將肩鎖關節解剖復位，鎖骨鉤板于生物力學下行內固定，復位效果較好，并可有效減少肩峰下撞擊征、肩袖撕裂、肩峰下骨溶解等手術并發癥，預防術后肩部疼痛情況。

綜上所述，CT三維重建及肩鎖關節正位片的規范化測量均有助于術前為患者選擇合適的鎖骨鉤鋼板，預彎鉤角、鋼板，實現精準復位、生物力學固定，使術后肩關節功能恢復良好。