重癥肺炎所致ARDS患者血清cTnI、NT-proBNP及CRP水平變化及臨床意義

劉春 鄒勇 郭燕 陶琳 王曉春

重癥肺炎是肺炎患者中常見的危重癥，主要表現(xiàn)為高熱、呼吸困難、肺部啰音或痰鳴音，該病病情進(jìn)展快，預(yù)后較差，病情嚴(yán)重者可誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS），危及生命［1］。重癥肺炎患者除了伴有明顯的感染表現(xiàn)，還存在嚴(yán)重的炎性狀態(tài)，會(huì)造成心肌損傷，心肌損傷越嚴(yán)重患者預(yù)后越差。重癥肺炎合并ARDS 患者病死率較高，而ARDS 的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及炎癥效應(yīng)、組織損傷等多方面［2］，目前臨床醫(yī)學(xué)尚未完全明確該病的發(fā)病機(jī)制。已有較多文獻(xiàn)證實(shí)，重癥肺炎合并ARDS 患者免疫功能紊亂，血液中大量內(nèi)毒素刺激內(nèi)皮細(xì)胞等多種細(xì)胞，刺激炎性介質(zhì)大量釋放，因此血清CRP 濃度較高［3-4］。心肌肌鈣蛋白Ⅰ（CardiacTropnin，cTnI）及氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）均是診斷心力衰竭的重要指標(biāo)，在心血管疾病的診斷、篩選中具有較高的應(yīng)用價(jià)值［5］。本研究旨在探討重癥肺炎所致ARDS 患者血清cTnI、NT-proBNP、CRP 的表達(dá)情況，并分析三者聯(lián)合檢測對重癥肺炎所致ARDS患者預(yù)后死亡的預(yù)測價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年12月至2019年12月收治的102 例重癥肺炎所致ARDS 患者作為觀察組。納入指標(biāo)：①均符合重癥肺炎所致ARDS 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，正位X 線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；②年齡＜80 歲；③未合并肺部其他病變者；④臨床資料無缺損或丟失；⑤患者均已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非重癥肺炎引起的ARDS；②近3 個(gè)月內(nèi)有激素、免疫抑制劑等服用史；③并大面積肺栓塞、慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓、惡性腫瘤、免疫功能異常者；④伴有慢性基礎(chǔ)病者、精神疾病者。其中男63 例，女39 例；平均年齡（62.63±5.77）歲，根據(jù)柏林定義ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］評估患者病情嚴(yán)重程度，輕度（200 mmHg＜PaO2/FiO2≤300 mmHg）35 例、中度（100 mmHg＜PaO2/FiO2≤200 mmHg）37 例、重度（PaO2/FiO2≤100 mmHg）30 例。另選取同期在本院進(jìn)行體檢的110 例健康者作為對照組，其中男54 例，女56 例；平均年齡（62.51±5.60）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

抽取所有受檢者5 mL 外周靜脈血（觀察組于入院時(shí)、對照組為健康體檢時(shí)），以4 000 r/min 離心10 min，分離血清，置于-70℃低溫保存。按照廠家提供的實(shí)驗(yàn)流程用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清cTnI 水平，試劑盒購自上海藍(lán)基生物有限公司。NT-proBNP 水平采用化學(xué)發(fā)光法檢測，CRP 水平采用比濁法檢測。NT-proBNP 檢測儀器：羅氏電化學(xué)發(fā)光分析儀。CRP 檢測儀器：貝克曼Beckman AU5832 全自動(dòng)生化分析儀。具體操作方法嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 cTnI、NT-proBNP、CRP 檢測

比較不同組別之間cTnI、NT-proBNP、CRP 水平。cTnI：＞0.04 ng/mL視為異常增高［8］。NT-proBNP：4～20 ng/L，＞20 ng/L 視為異常增高［9］；CRP：0～5 mg/L，＞5 mg/L 視為異常增高［10］。

1.3.2 隨訪

對觀察組患者隨訪1年，隨訪方式：電話隨訪或門診復(fù)查，隨訪截止時(shí)間：2020年12月，了解患者預(yù)后死亡情況，并比較不同預(yù)后的患者cTnI、NT-proBNP、CRP 水平。

1.3.3 ROC 曲線分析

繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），計(jì)算cTnI、NT-proBNP、CRP 及三者聯(lián)合ROC 曲線下面積（Area under ROC curve，AUROC），以分析三者單獨(dú)及聯(lián)合檢測對重癥肺炎所致ARDS 患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，多組間比較行F檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線，計(jì)算cTnI、NT-proBNP、CRP 及三者聯(lián)合AUC，以分析三者及三者聯(lián)合對重癥肺炎所致ARDS 患者預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組cTnI、NT-proBNP 及CRP 水平比較

觀察組cTnI、NT-proBNP 及CRP 水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組cTnI、NT-proBNP 及CRP 水平比較（±s）Table 1 Comparison of cTnI，NT proBNP and CRP levels between 2 groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 102 110 cTnl（ng/mL）4.84±1.20 0.03±0.01 42.045＜0.001 NT-proBNP（ng/L）42.65±8.33 12.12±2.14 37.147＜0.001 CRP（mg/L）7.34±0.84 0.89±0.12 79.676＜0.001

2.2 不同病情嚴(yán)重程度ARDS 患者cTnI、NT-proBNP 及CRP 水平比較

cTnI、NT-proBNP、CRP 水平：輕度組＜中度組＜重度組，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度ARDS 患者cTnI、NT-proBNP 及CRP 水平比較（±s）Table 2 Comparison of levels of cTnI，NT proBNP and CRP in patients with ARDS of different severity（±s）

表2 不同病情嚴(yán)重程度ARDS 患者cTnI、NT-proBNP 及CRP 水平比較（±s）Table 2 Comparison of levels of cTnI，NT proBNP and CRP in patients with ARDS of different severity（±s）

注：a與輕度組比較，b與中度組比較，P＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F 值P 值n 35 37 30 cTnl（ng/mL）3.20±1.04 4.56±1.33a 5.37±1.58ab 22.650＜0.001 NT-proBNP（ng/L）32.87±5.69 39.66±6.35a 48.69±8.87ab 41.460＜0.001 CRP（mg/L）5.89±0.63 7.73±0.89a 8.61±1.10ab 81.900＜0.001

2.3 不同cTnI、NT-proBNP、CRP 表達(dá)的患者預(yù)后情況

102 例重癥肺炎所致的ARDS 患者在隨訪1年內(nèi)死亡38 例（37.25%），生存64 例（62.75%）。cTnI、NT-proBNP、CRP 異常增高的重癥肺炎所致的ARDS患者死亡率明顯高于cTnI、NT-proBNP、CRP 正常表達(dá)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同cTnI、NT-proBNP、CRP 表達(dá)的患者預(yù)后情況［n（%）］Table 3 prognosis of patients with different expression of cTnI，NT proBNP and CRP［n（%）］

2.4 cTnI、NT-proBNP、CRP 檢測及三者聯(lián)合檢測對重癥肺炎所致ARDS 患者預(yù)后死亡的預(yù)測價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，聯(lián)合cTnI、NT-proBNP、CRP 三者檢測靈敏度、特異度最大，為0.871、0.880。見表4、圖1。

表4 cTnI、NT-proBNP、CRP 檢測及三者聯(lián)合檢測對重癥肺炎所致ARDS 患者預(yù)后死亡的預(yù)測價(jià)值Table 4 the predictive value of cTnI，NT proBNP，CRP and their combined detection in the prognosis of ARDS patients caused by severe pneumonia

圖1 cTnI、NT-proBNP、CRP 檢測及三者聯(lián)合檢測對重癥肺炎所致ARDS 患者預(yù)后死亡的預(yù)測價(jià)值Figure 1 the predictive value of cTnI，NT proBNP，CRP and their combined detection in the prognosis of ARDS patients with severe pneumonia

3 討論

肺炎是臨床上的常見病及多發(fā)病，特別是重癥肺炎，起病急、發(fā)展快，若不及時(shí)治療，易并發(fā)ARDS，增大患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。重癥肺炎并發(fā)ARDS早期診斷困難，部分患者因此錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)而造成難以挽回的后果。因此，臨床急需一種準(zhǔn)確、有效、便捷的診斷方法，以便于評估重癥肺炎患者并發(fā)ARDS 的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測預(yù)后。

CRP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，為臨床常用于檢測炎癥反應(yīng)發(fā)生的重要標(biāo)志物［11］。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥、感染或損傷時(shí)，正常濃度的CRP 可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，并清除入侵機(jī)體的病原微生物，在免疫過程中具有重要的保護(hù)作用。既往研究表明，CRP 濃度可在一定程度上反映重癥肺炎合并ARDS 患者病情變化情況，CRP 可作為評估重癥肺炎合并ARDS 患者病情進(jìn)展的重要指標(biāo)之一［12］。Seitz 等［13］研究指出，在急性呼吸衰竭患者中，CRP 水平會(huì)隨著患者病情穩(wěn)定而逐漸下降。本研究結(jié)果提示CRP 可作為評估重癥肺炎所致ARDS 患者預(yù)后情況的有效指標(biāo)。

NT-proBNP 屬于心肌功能狀態(tài)生物學(xué)標(biāo)志物，主要在心室肌細(xì)胞合成和分泌，在心室壓力變化、心肌細(xì)胞牽拉等因素的作用下升高。近年來，有國外學(xué)者報(bào)道，NT-proBNP 具有血半衰期長、水平較高、體外穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn)，在急性呼吸困難鑒別診斷、預(yù)后判斷和指導(dǎo)治療中的應(yīng)用價(jià)值更大［14］。分析重癥肺炎所致ARDS 患者NT-proBNP水平升高的原因：患者病情發(fā)展的過程中，引發(fā)嚴(yán)重缺氧，加速肺血管的收縮，易導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺氧，同時(shí)增加了心輸出量，引發(fā)患者心肌損傷，最終導(dǎo)致NT-proBNP 水平升高［15］。

cTnI 是臨床常于檢測心肌損傷的標(biāo)志物。本研究中輕度、中度、重度組ARDS 患者cTnI 水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度組cTnI 水平顯著高于輕度組及中度組，提示重度組ARDS 患者心肌損傷程度較其他組明顯加重，這一研究結(jié)果與Bhattacharjee 等學(xué)者［16］研究結(jié)果相一致。繪制ROC 曲線，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)：三者聯(lián)合檢測靈敏度、特異度顯著高于單一指標(biāo)檢測，提示在重癥肺炎所致ARDS 患者病程中可聯(lián)合三者進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測，并對患者進(jìn)行抗炎治療、營養(yǎng)心肌，以控制穩(wěn)定患者病情。

綜上所述，臨床可加強(qiáng)cTnI、NT-proBNP、CRP三者聯(lián)合檢測，評估重癥肺炎所致ARDS 患者病情進(jìn)展、預(yù)測預(yù)后。