7例遺傳性凝血因子XI缺陷癥患者基因型與臨床表型分析

翁妙珊 楊立業 吳教仁 章金燦 袁煒嗣 莊丹 林芬★

凝血因子XI（coagulationfactor XI，FXI），又稱為血漿凝血活酶前質，屬于絲氨酸蛋白酶原，參與內源性凝血途徑，在正常止血過程中起重要作用［1］。遺傳性FXI 缺陷癥較為少見，發生率約為1/（105～106），是由FXI 缺陷引起的。主要的臨床表現為外傷或手術后出血時間延長，較少出現自發性出血。FXI 突變基因的純合子有出血傾向，而雜合子一般無出血［2］。本文就7 例遺傳性FXI 缺陷癥患者的基因型及臨床表型進行分析，以期為該類疾病的進一步研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014 至2020年于本院就診的7 例遺傳性凝血因子FXI 缺陷癥患者，均為廣東省潮州市人，父母均無近親結婚情況。所有患者已簽署“凝血因子XI 缺陷癥家系的遺傳性研究”家系調查知情告知書，并經家系調查確診為遺傳性凝血因子FXI 缺陷癥。

患者1：男性，61 歲，2016年9月因“混合痔”入住本院治療，患者自述因痔瘡原因導致大便時有滴血癥狀，本院對其采取了保守治療，未施行手術。2019年6月患者再次入院行“痔瘡手術”治療，手術選擇局麻、外剝內扎術式、術前及術后輸注新鮮冰凍血漿（FFP）以降低手術出血的風險。術中出血量少，但術后患者出現兩次大便后出血難止，通過凡士林紗布局部的壓迫止血，及時輸注FFP 和氨甲環酸的抗纖溶治療，患者最終痊愈出院。

患者2：女性，27 歲，因“拔牙后出血難止”到本院門診就診，患者自述平素月經量正常，既往無自發出血病史，未生育。

患者3：男性，7 歲，因“右側腹股溝斜疝”入住本院治療，未施行手術。患者自述偶爾會有輕微的鼻出血癥狀，但不嚴重，平躺休息后出血可自行停止。

患者4：女性，30 歲，因“胃出血”入住本院治療，患者自述平素月經量正常，兩次順產分娩出血量正常，既往有慢性糜爛性胃炎和貧血病史。

患者5：男性，64 歲，因“右下頜部含牙膿腫”入本院治療，本院對其采取保守治療，建議患者往上級醫院手術診治。患者隨后于我省某醫院進行了手術治療，據患者口述，術中術后并未見明顯出血，而住院期間，未進行任何血制品輸注，患者自述既往無自發出血病史。

患者6：男性，50 歲，因“痔瘡”到本院門診就診，未施行手術。患者自述既往無自發出血病史。

患者7：女性，38 歲，因“小腿脂肪瘤”到本院門診就診，未施行手術。患者自述平素月經量正常，已順產生育2 子，既往無自發出血病史。

1.2 方法

1.2.1 凝血指標檢測

采集患者外周血標本各兩管，0.109 mol/L 枸櫞酸鈉抗凝，1 管用于表型檢測；另1 管-80℃凍存，準備用于抽提DNA，進一步做基因檢測。使用美國ACL TOP700 全自動血凝儀對患者進行血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、APTT 糾正試驗、凝血因子Ⅷ活性（FⅧ：C）、凝血因子Ⅸ活性（FⅨ：C）、凝血因子XI 活性（FXI：C）和凝血因子Ⅻ活性（FⅫ：C）的檢測，配套試劑為美國IL公司產品。采用免疫火箭電泳法檢測FXI 抗原水平，Sheep Anti Human FXI Purified IgG 由加拿大Cedarlane Laboratories Limited 公司提供。

1.2.2 基因分析方法

采用深圳亞能生物技術有限公司試劑盒，提取基因組DNA，并用PCR 法擴增DNA。PCR 產物純化后用ABI3700 測序儀進行測序，測得的結果通過網站http：//www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST 進行序列比較，獲得患者FXI 基因突變類型。

2 結果

2.1 凝血指標檢測結果

除患者7 的APTT 輕度延長，FXI：C 及FXI：Ag輕度減低外，其余患者的APTT 均單獨明顯延長，FXI：C 均低于2%，FXI：Ag 均低于1%，患者臨床出血表現多樣，輕重不一；其他凝血指標均未見明顯異常。見表1。

2.2 FXI 基因檢測結果

共發現5 種基因突變，包括3 種無義突變（p.Lys327X、p.Tyr351X、p.Gln263X），1 種移碼突變（p.Leu424fsX10）和1 種剪接位點突變（c.326-1G＞A）；患者7 為單雜合突變，同時還存在同義突變p.249Thr＞Thr，患者4 為純合突變，其余患者均為復合雜合突變。見表1、圖1。

圖1 FXI 基因突變測序結果Figure 1 Sequence results of factor FXI gene mutation

表1 7 例遺傳性FXI 缺陷癥患者臨床表型及基因型檢測結果Table 1 Clinical presentation and genotype results in 7 cases with factor XI deficiency

3 討論

凝血因子XI 在經典的凝血瀑布理論中作為內源性凝血途徑中的凝血因子，起著重要的作用。修正后的瀑布學說，FXI 在凝血起始階段和凝血酶的放大途徑中起橋接作用。FXI 能夠被凝血酶或活化的凝血因子Ⅻ通過不同的作用機制激活［3-4］，然后再活化Ⅸ，參與內源性凝血途徑活化，且能夠抑制纖維蛋白溶解，從而可以穩定已經形成的凝血塊。

遺傳性FXI 缺陷癥由Rosenthal 等人于1953年首次報道，主要與FXI 基因的突變有關，表現為常染色體不完全隱性遺傳性出血性疾病。遺傳性FXI 缺陷癥發病率存在種族差異，在猶太人和法國巴斯克地區發生率較高［5］。編碼FXI 的基因位于第4 號染色體長臂（4q35），含15 個外顯子和14 個內含子。外顯子1 編碼5′端非轉錄區，外顯子2 編碼18 個氨基酸的信號肽，外顯子3～10 編碼成熟蛋白質位于氨基端4 個AP 結構域，外顯子11～15 編碼羧基端結構域［6］。截至2015年，FXI 基因突變數據庫（http：//factorxi.org）共收錄FXI 基因突變220種，其中7 個具有奠基者效應。

本研究在7例遺傳性FXI缺陷癥患者中發現5種基因突變，包括3種無義突變（p.Lys327X、p.Tyr351X、p.Gln263X），1種移碼突變（p.Leu424fsX10）和1 種剪接位點突變（c.326-1G＞A），同時在患者7 還發現c.801A＞G 導致的同義突變p.249Thr＞Thr，其中，p.Lys327X 為新發現的FXI 基因突變類型。除患者7為單雜合突變、患者2 為純合突變外，其余患者均為復合雜合突變。有5 位患者均存在p.Gln263X，推測其可能為導致本地區FXI 缺陷癥的常見突變類型，Shao YY 等［7］的研究也提出p.Gln263X 可能為中國人群中遺傳性FXI 缺陷癥的突變熱點。另外，患者1 與患者6 的基因型完全一樣，兩者并無血緣關系，來自潮州兩個不同的城鎮。

本文作者曾對患者1、3、4、5 的家系調查進行報道，并對其分子發病機制進行了分析［8］。Gln263 位于重鏈區AP3 區域，Lys327 及Tyr351 位于重鏈區AP4 區域，3 種無義突變（p.Gln263X、p.Lys327X、p.Tyr351X）導致結構域的不完整性和截短型蛋白的不穩定性可能是患者FXI 活性和抗原下降的原因。在外顯子3′端與內含子5′端的高度保守的8 個核苷酸與內含子3′端和外顯子5′端的另外4 個保守的核苷酸發生的突變，可能會影響mRNA 的正確剪切［9］。有2 例患者均存在剪接位點突變（c.326-1G＞A），即4號內含子與5 號外顯子交界處存在G＞A 雜合突變，導致內含子4 不能被正確剪切，由于異常剪切的mRNA 不能進入細胞漿，或是異常的剪切產物高度不穩定，可能是血漿FXI活性和抗原下降的原因。

凝血因子XI 缺陷癥患者一般無自發性出血，即使有出血癥狀，也多不嚴重，其出血常與創傷及手術相關，由于FXI：C 的血漿水平與出血發生率及出血程度間無明顯相關性，使該疾病的診斷和治療存在多變性［6］。FXI 缺陷癥患者的出血與基因突變類型關系不大，但是與損傷部位的纖維蛋白溶解活性有關。與損傷部位較低的纖溶活性（1.5%～40%）相比，較高的纖溶活性（49%～67%）會增加出血的風險［10］。FXI 缺陷癥出血的癥狀還與所累及的組織有關。患者出血多發生于粘膜，如鼻出血、血尿、月經過多等。如患者進行與粘膜表面相關的手術，如口腔、鼻腔和泌尿系統等部位的手術，則其發生出血的概率較高，且較嚴重［11］。

目前實驗室傳統的檢測方法還不能有效的預測FXI 缺陷癥患者的出血風險。研究表明，在富含血小板血漿中測量凝血酶的生成有可能成為預測FXI 缺陷癥患者出血風險的有效方法［12］。新近的研究發現，相對于不易出血患者，易出血患者具有更低的纖維蛋白網絡密度和血塊穩定性，即是通過血漿蛋白的結構與穩定性分析能夠區分出易出血患者［13］。總之，遺傳性FXI 缺陷癥患者FXI 活性水平與患者的臨床表型間并無明顯相關性，因而需要個體化的治療。