骨髓細胞形態(tài)學(xué)、M蛋白定量及免疫固定電泳在MM患者診斷中的應(yīng)用

崇翔 曾慧 萬曉婷

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是惡性克隆性漿細胞疾病，以原發(fā)性惡性漿細胞在骨髓中無節(jié)制增殖并伴單克隆免疫球蛋白生成為特征［1］。雖然MM 臨床發(fā)病率并不高，為全身惡性腫瘤的1%，但隨著我國人口老齡化的發(fā)展，逐年增加的發(fā)病率已經(jīng)對我國人口健康構(gòu)成威脅，因此，加強對MM 的診斷、治療和預(yù)后研究也迫在眉睫。受限于非血液科醫(yī)師對該病認識缺乏，極易導(dǎo)致本病的漏診、誤診［2-3］，尤其是MM 伴隨的骨痛、蛋白尿、腎功能損害會被誤診為骨質(zhì)增生、骨折、腎功能不全等疾病，而患者伴隨明顯癥狀但不能得到及時、妥當(dāng)?shù)闹委煟∏榭焖侔l(fā)展至骨髓壞死、尿毒癥等階段，從而失去了最佳治療時機。可見，提高診斷對于改善MM 治療效果具有積極作用。骨髓細胞形態(tài)學(xué)、血清蛋白電泳及免疫學(xué)方法是診斷MM 及識別MM 分型的重要手段。本文將MM 患者作為研究對象，分析骨髓細胞形態(tài)學(xué)、血清蛋白及免疫固定電泳在MM 診斷中的應(yīng)用，以期幫助臨床醫(yī)師提高對MM 的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月本院收治的120 例MM 患者作為研究對象。患者男73 例、女47 例，平均年齡（63.25±5.31）歲。另擇同期體檢正常的30 例健康人作為對照組，男17 例、女13 例，平均年齡（64.08±5.19）歲。所有患者均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準。

納入標椎：①年齡＞45 歲；②均符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南》［4］中相關(guān)診斷標椎；③臨床資料完整；④檢查前，未接受化療、手術(shù)切除、局部放射等治療。排除標椎：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴重心、肺、肝等重大臟器官障礙者；③合并其他紅細胞疾病、白細胞系統(tǒng)疾病、出血性疾病及免疫系統(tǒng)疾病；④精神疾病患者；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 細胞形態(tài)學(xué)

所有患者知情同意的前提下，行骨髓穿刺術(shù)，獲取骨髓液，并加肝素鈉抗凝制取標本，獲取骨髓液標本后于6 h 內(nèi)檢測：取一份標本自然干燥，加瑞士吉姆薩染60 s 后，加磷酸鹽緩沖液并用洗耳球吹勻以充分混合，15 min 后，流動水沖洗、晾干、上顯微鏡觀察；于低倍鏡下觀察骨髓增生程度；于高倍鏡（或油鏡）下觀察骨髓漿細胞（數(shù)量、分布、形態(tài)特征），并計算成熟漿細胞、原始漿細胞、幼稚漿細胞百分比，并分型。

1.2.2 免疫固定電泳

所有受試者均抽取空腹肘靜脈血，離心制取血清標本。取患者血清標本，生理鹽水稀釋，上樣品盤，放入全自動電泳儀中做點樣、電泳等步驟，之后將膠片放入掃描儀掃描，自動計算結(jié)果并上傳系統(tǒng)。

1.2.3 免疫球蛋白

取所有受試者血清標本，上BICS 免疫化學(xué)分析儀（Beckman 公司，美國）以速率散射比濁法檢測免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG）水平。

1.3 觀察指標

①免疫固定電泳及M 蛋白。所有MM 患者以異常增多的免疫球蛋白類型分為IgA 型、IgD型、IgG 型、輕鏈型，并根據(jù)輕鏈類型分為κ、λ 亞型。且分析不同受試者血清免疫球蛋白水平。②骨髓細胞形態(tài)學(xué)。細胞形態(tài)學(xué)主要觀察增生程度及骨髓瘤類型：增生程度依據(jù)五級分類法［5］分為Ⅰ～Ⅴ級：Ⅰ級：增生極度活躍，成熟紅細胞/有核細胞比例1∶1，且有核細胞＞600 LP；Ⅱ級：增生明顯活躍，成熟紅細胞/有核細胞比例10∶1，且有核細胞200～600 LP；Ⅲ級：增生活躍，成熟紅細胞/有核細胞比例20∶1，有核細胞20～200 LP；Ⅳ級：增生減低，成熟紅細胞/有核細胞比例50∶1，有核細胞10～20 LP；Ⅴ級：增生極度減低，成熟紅細胞/有核細胞300∶1，有核細胞10 LP 以下。骨髓瘤類型包括原始漿細胞、幼稚漿細胞及成熟漿細胞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，多組分析采用單因素方差分析、組間兩兩比較采用多重比較：以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 免疫固定電泳及M 蛋白檢測結(jié)果

120 例患者血清蛋白電泳結(jié)果顯示，85 例患者血清蛋白電泳圖譜中出現(xiàn)了M 蛋白，表達率70.83%（85/120）。四組不同免疫表型在亞型κ、λ均有檢出，但κ、λ 亞型檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MM 患者免疫表型比較［n（%）］Table 1 Comparison of immunophenotypes in MM patients［n（%）］

MM 不同免疫表型患者及對照組血清免疫球蛋白水平分析結(jié)果顯示，血清IgA、IgM 及IgG 水平差異顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。MM 各亞組患者血清IgM 均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），血清IgA 水平以IgA 型＞IgD 型＞IgG 型＞輕鏈型（P＜0.05），血清IgM 水平以IgA型、IgD 型＞IgG 型＞輕鏈型（P＜0.05），血清IgG 水平以IgG 型＞IgD 型＞IgA 型＞輕鏈型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 受試者血清免疫球蛋白水平比較（±s，g/L）Table 2 Comparison of serum immunoglobulin levels of subjects（±s，g/L）

表2 受試者血清免疫球蛋白水平比較（±s，g/L）Table 2 Comparison of serum immunoglobulin levels of subjects（±s，g/L）

注：a與IgA 型組比較，b與IgD 型組比較，c與IgG 型組比較，均P＜0.05。

分組MM 組IgA 型IgD 型IgG 型輕鏈型對照組例數(shù)43 18 35 24 30 F 值P 值IgA 水平45.32±8.23 0.40±0.12a 0.16±0.05ab 0.06±0.02abc 1.06±0.33 725.012 0.000 IgM 水平0.32±0.08 0.33±0.08 0.24±0.05ab 0.17±0.05abc 5.42±0.63 24.510 0.000 IgG 水平2.73±0.24 6.03±1.34a 83.25±21.43ab 2.84±0.72c 0.24±0.11 290.060 0.000

2.2 骨髓細胞形態(tài)學(xué)

四組MM 患者骨髓細胞增生程度分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），增生程度Ⅰ級占比以IgG 型＞IgA 型＞IgD 型＞輕鏈型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），增生程度Ⅱ級占比以IgD 型、輕鏈型＞IgA 型＞IgG 型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），增生程度Ⅲ級則以輕鏈型＞IgA 型、IgD 型＞IgG 型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。四組MM 患者原始漿細胞、幼稚漿細胞占比以輕鏈型、IgD 型＞IgG 型＞IgA 型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 MM 不同免疫表型骨髓形態(tài)學(xué)比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of bone marrow morphology with different immunophenotypes in MM［n（%），（±s）］

表3 MM 不同免疫表型骨髓形態(tài)學(xué)比較［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of bone marrow morphology with different immunophenotypes in MM［n（%），（±s）］

注：增生程度：a示與IgA 型組比較，b示與IgD 型組比較，c示與IgG 型組比較，均P＜0.05。

分組IgA 型IgD 型IgG 型輕鏈型χ2/F 值P 值n 漿細胞占比43 18 35 24增生程度Ⅰ級25（58.14）6（33.33）29（82.86）ab 0（0）abc 46.903 0.000Ⅱ級12（27.91）10（55.56）a 6（17.14）ab 12（50.00）acⅢ級6（13.95）2（11.11）0（0）ab 12（50.00）abcⅣ級0（0）0（0）0（0）0（0）Ⅴ級0（0）0（0）0（0）0（0）原始漿細胞14.75±3.25 31.07±6.39a 19.93±3.87ab 32.66±6.42ac 98.464＜0.001幼稚漿細胞15.87±4.1 32.79±6.65a 20.14±4.11ab 31.16±6.72ac 72.850＜0.001成熟漿細胞11.35±2.10 12.06±2.18 10.24±2.21 11.92±2.15 0.879 0.460

3 討論

MM 是一種B 淋巴細胞介導(dǎo)的漿細胞惡性增殖性疾病，以中老年人群為高發(fā)群體，其生存期數(shù)月到數(shù)十年不等［6-7］。當(dāng)前認為，MM 細胞可通過自分泌方式促進惡性增殖，也可通過旁分泌方式作用于骨髓機制細胞，兩者相互作用并引起骨髓微環(huán)境的變化而利于MM 細胞的生長，同時，MM細胞又會引起溶骨性病變、腎功能損害、貧血等癥狀。據(jù)統(tǒng)計［8］，70%～80%MM 患者存在不同程度的骨質(zhì)破壞，其可能是MM 細胞刺激會導(dǎo)致核NF-JB受體激活因子和骨保護素之間失衡［9］，導(dǎo)致破骨持續(xù)活化而產(chǎn)生進行性骨質(zhì)破壞，并引發(fā)病理性骨折、骨痛等骨病。MM 細胞侵襲骨髓而抑制促紅細胞生成素的生成、骨髓中炎性因子的作用、自身免疫性溶血性貧血等又會引發(fā)貧血。此外，M 蛋白在腎小球沉積、過量游離輕鏈毒性/自聚集/等電點引發(fā)近端腎小管復(fù)合性功能缺陷疾病，溶骨性病變所引發(fā)的高鈣血癥也會引起鈣沉積而損傷腎功能［10］。另有研究顯示［11］，不同分子免疫表型的MM 患者生存時間有所差異，并以IgD 型生存時間相對較短。可見，分析免疫表型對于指導(dǎo)MM 患者的治療及預(yù)后干預(yù)方案具有重要意義。

對于MM 患者而言，由于單克隆惡性漿細胞合成的κ（或λ）過量而λ（或κ）抑制時，導(dǎo)致κ、λ明顯差異，且已有諸多研究表明［12-13］，κ、λ 與MM早期進展相關(guān)，依據(jù)κ、λ 可預(yù)測自體干細胞移植效果。準確了解骨髓瘤瘤細胞負荷、增生程度、各類漿細胞情況非常重要。本組案例結(jié)果與既往研究一致［14］。因此，單純依靠骨髓瘤細胞診斷MM效果不佳。結(jié)合三種檢查手段的優(yōu)勢與不足，且考慮免疫表型與瘤細胞多種抗原表達的特異性相關(guān)、骨髓細胞形態(tài)學(xué)觀察的增生程度、漿細胞占比等又是評估預(yù)后的重要因素之一，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)綜合考慮骨髓細胞形態(tài)學(xué)、M 蛋白及免疫固定電泳結(jié)果制定治療手段。

本研究僅選擇較常見的四種分型納入分析，對于其他免疫表型免疫固定電泳亞型及骨髓細胞形態(tài)學(xué)又是如何，有待于后續(xù)更為細致的研究；除免疫表型外，Durie-Salmon（DS）分期標準也是臨床常用分型，本研究未分析免疫表型與DS 分期之間是否存在相關(guān)性；此外研究其獲取資料有限，未能分析不同分型患者臨床特征以及預(yù)后差異，且部分患者因移植后反應(yīng)性改變、治療導(dǎo)致易感基因的表達、原克隆通路受抑制等導(dǎo)致的Ig 類型轉(zhuǎn)變，其細胞形態(tài)學(xué)又如何變化，都需要后續(xù)工作者的探究。總體而言，本研究結(jié)果顯示免疫固定電泳檢測不同免疫表型的MM 患者血清IgA、IgM 及IgG 等水平具顯著差異，且骨髓細胞形態(tài)學(xué)觀察的增生程度及原始漿細胞、幼稚漿細胞占比也有差異。