單兆偉教授運(yùn)用升陽(yáng)降濁法治療胃下垂探析

荀蘭蘭 單兆偉

【摘 要】 胃下垂與中氣下陷有著密切聯(lián)系，但臨證中，單用升陽(yáng)之法療效差強(qiáng)人意。文章總結(jié)了單兆偉教授用升陽(yáng)降濁法治療胃下垂的臨床經(jīng)驗(yàn)，并附驗(yàn)案加以闡述。

【關(guān)鍵詞】 胃下垂;升陽(yáng)降濁;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號(hào)】1007-8517（2021）11-0090-03

Abstract：Gastroptosis is closely related to Zhongqi depression， but in clinical practice， the effect of Yang rising method is not satisfactory. This paper summarizes Professor Shan Zhaoweis clinical experience in treating gastroptosis with the method of ascending Yang and descending turbidity， and expounds it with a case.

Keywords：Gastroptosis; Ascending Lucidity and Descending Turbidity; Doctor Experience

單兆偉教授系全國(guó)名老中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)名譽(yù)主任，江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，脾胃病專家。從醫(yī)五十余載，深得孟河醫(yī)派之精髓，組方清靈，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，德藝雙馨，尤其在消化系統(tǒng)疾病的診療方面有很高的造詣。吾隨師侍診，親聆其教誨，獲益匪淺。茲將單教授運(yùn)用升陽(yáng)通降法治療胃下垂的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

胃下垂是指站立時(shí)，胃的位置下降，胃小彎切跡在髂嵴水平連線以下，多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)體型、久病體弱者、經(jīng)產(chǎn)婦、多次腹部手術(shù)者。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃下垂多是由于膈肌懸吊力降低，肝胃、膈胃韌帶松弛，腹內(nèi)壓降低，腹肌松弛等原因引起。X線鋇餐透視檢查可以明確診斷，并將胃下垂分為輕、中、重度，以胃小彎切跡低于兩髂嵴連線水平1～5 cm為輕度，6～10 cm為中度，11 cm以上為重度[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此病目前沒(méi)有很好地解決方法，但患者主觀感覺(jué)痛苦，對(duì)其生活質(zhì)量有較大影響。而大多數(shù)中醫(yī)認(rèn)為胃下垂是中氣不足，不能升舉所致，治療以單一的升陽(yáng)舉陷為主。而單兆偉教授認(rèn)為，對(duì)胃下垂病因病機(jī)，不能簡(jiǎn)單歸結(jié)為中氣下陷，大多數(shù)患者還有氣滯的一面，居于此，單教授提出了升陽(yáng)降濁，恢復(fù)脾胃生理功能的基本治療原則，臨床上療效顯著。

1 病因病機(jī)

胃下垂屬于中醫(yī)“胃緩”“胃痞”“痞滿”等范疇。《靈樞·本臟》中稱之為“胃下”“胃緩”，后世醫(yī)籍中，雖未將胃緩作為專門病癥加以討論，但不少有關(guān)脾胃臟腑功能失調(diào)的病證論述中，多涉及胃下垂的癥狀，如腹脹、痞滿、噯氣等。《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治》稱本病為“胃痞”“滿而不痛者，此為痞”。

單兆偉教授認(rèn)為胃下垂病位在胃，與脾臟密切相關(guān)。脾胃乃人體生、長(zhǎng)、化、收、藏之源泉，為“后天之本”“氣血生化之源”，二者同屬中焦，互為表里。脾主運(yùn)化，輸布水谷精微，以充養(yǎng)全身;胃主受納腐熟，消磨水谷以下傳小腸，脾升胃降，共同完成對(duì)水谷的消化、吸收和輸布。但由于稟賦薄弱，長(zhǎng)期飲食失宜，或七情內(nèi)傷，勞倦過(guò)度，或年老體衰諸因，導(dǎo)致脾胃氣虛，“后天之本”生化乏源，脾升胃降功能失常，二者升降相依，脾氣不升則胃氣不降，宿食痰飲滯留中焦。胃體既已失濡養(yǎng)又負(fù)擔(dān)過(guò)重，長(zhǎng)此以往胃體不支而致下垂。臨床上胃下垂常表現(xiàn)為兩類癥狀：一者為脾不升清而反下陷的癥狀如：肢體疲軟，倦怠乏力，脘腹墜脹，不耐勞作，食后或久立癥狀加重，平臥時(shí)癥狀有所減輕;一者為胃不降濁而反上逆的癥狀如：脘腹脹悶，納食欠馨，噯氣呃逆，甚則惡心嘔吐，即《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“濁氣在上，則生脹。”

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

《素問(wèn)·六微旨大論》中提出“升已而降，降者謂天;降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地;地氣上升，氣騰于天”的氣機(jī)升降理論。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷完善，清代黃元御認(rèn)為“氣含陰陽(yáng)，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，自然之性也”。單兆偉教授熟讀經(jīng)典，融會(huì)貫通，認(rèn)為人生天地之間，稟承天地之精，與四時(shí)陰陽(yáng)相應(yīng)，人的生命活動(dòng)是氣“高下相召，升降相因”變化所致，胃下垂一病不但有“清氣不升”之因，還有“濁氣不降”之故。臨證處方遵循“治中焦如衡，非平不安”之意，在前人一味運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)升提治療胃下垂的基礎(chǔ)上，又提出了恢復(fù)胃的降濁功能的治法，即升清降濁，以平為期。

2.1 潛方用藥 單兆偉教授處方簡(jiǎn)約，藥中病所，臨證處方時(shí)多選用藥性平和之品，每首處方不過(guò)八九味，多則十一二味，且每味藥用量輕巧，充分繼承和發(fā)揚(yáng)了孟河學(xué)派用藥輕靈之特色。他治療胃下垂一病時(shí)，常選用補(bǔ)中益氣湯與枳術(shù)丸加減運(yùn)用。同時(shí)根據(jù)辨證論治原則，輔以滋養(yǎng)胃陰，疏肝理氣等治法。

2.2 扶正固本，以復(fù)其氣 《靈樞·本臟》曰：“脾應(yīng)肉……肉不稱身者胃下……肉不堅(jiān)者胃緩”。本病主要?jiǎng)t之于脾胃氣虛，升舉無(wú)力，而反下陷。《素問(wèn)·至真要大論》有“損者益之”“勞者溫之”，單兆偉教授臨證時(shí)常仿東垣補(bǔ)中益氣湯“補(bǔ)其中，升其陽(yáng)”[2]之意選用黃芪、炒白術(shù)、潞黨參為主藥，以健運(yùn)脾氣、顧護(hù)中州。黃芪又名黃耆，在《神農(nóng)本草經(jīng)》被列為上品，李時(shí)珍《本草綱目》更是對(duì)黃芪推崇備至：“耆者長(zhǎng)也，黃耆色黃，為補(bǔ)者之長(zhǎng)。”單兆偉教授在治療胃下垂遣方時(shí)常以生黃芪為君，取其性輕清而力銳，輕清則能升陽(yáng)舉陷，氣銳則其補(bǔ)更速，從而振奮脾胃功能。“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也。脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之，胃虛不納，術(shù)能助之”（《本草匯言》）。吾跟師學(xué)習(xí)時(shí)，常聽(tīng)他說(shuō)白術(shù)“為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也”（《本草求真》），“凡欲補(bǔ)脾，則用白術(shù)”（《本草崇原》）。現(xiàn)代藥理研究[3]白術(shù)對(duì)胃腸道平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用。補(bǔ)益之中，又可調(diào)節(jié)胃體運(yùn)動(dòng)，達(dá)到補(bǔ)而不滯之效。潞黨參具有補(bǔ)中益氣、止渴、健脾益肺，養(yǎng)血生津之功。《本草正義》云：“黨參力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣，與人參不相甚遠(yuǎn)。”胃為陰土，降為和暢，方藥應(yīng)選輕靈之品，少用重濁厚味、剛勁燥烈之屬，勿使中焦痞塞[4]。潞黨參“健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕，……，鼓舞清陽(yáng)，振動(dòng)中氣，而無(wú)剛燥之弊。”（《本草正義》）正切合胃喜潤(rùn)惡燥之性。三藥和用，脾胃之氣得以充養(yǎng)，中州得顧。

2.3 通降胃氣，以平為期 胃氣以降為順，胃氣不降則清氣不升，濁陰不降壅阻中焦，乃發(fā)胃病。單兆偉教授指出，在治療胃病時(shí)應(yīng)遵循胃以通為補(bǔ)、以降為順的生理特點(diǎn)，將“通降胃氣”視為重要法則貫穿疾病治療的始終。但單兆偉教授同時(shí)指出“通字須究氣血陰陽(yáng)”（《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》），維系人體臟腑正常的生理功能是升降有其常度[5]。升者有法，降者有度，臟腑功能才能井然不亂，協(xié)調(diào)有序。處方用藥多選用藥性平緩之物如枳殼。《本草經(jīng)疏》云：“枳殼，氣味所主，……善下達(dá);枳殼形大，其氣散，其性緩，故其行稍遲，是以能入胸膈肺胃之分及入大腸也。”單兆偉教授指出古有“枳殼治高治氣”之說(shuō)，枳殼味苦性降，以行氣消脹，開(kāi)胸快膈見(jiàn)長(zhǎng)。另有枳實(shí)一藥，雖與枳殼同出一源，“但枳實(shí)形小，其氣全，其性烈”，有破氣消痞之功，然胃下垂病人多形體消瘦，氣虛無(wú)力，貿(mào)然運(yùn)用性烈之枳實(shí)，無(wú)異于雪上加霜，而犯《內(nèi)經(jīng)》的“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。

2.4 升提清陽(yáng)，用量宜輕 在治療胃下垂時(shí)，單兆偉教授認(rèn)為運(yùn)用補(bǔ)益脾氣之藥的同時(shí)稍佐以荷葉、升麻等升提脾氣的輕清之品。尊先師東垣枳術(shù)丸之法，單兆偉教授喜用荷葉一物升提清陽(yáng)，以托水谷之氣。荷葉“中央空虛，……，人感之生足少陽(yáng)甲膽也，甲膽者風(fēng)也，生化萬(wàn)物之根蒂也”“荷葉之體，生于水土之下，……，食藥感此氣之化，胃氣何由不上升乎”[6]。荷葉一方面能升騰脾胃之氣，從而逐步推進(jìn)全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)脾胃功能;另一方面，荷葉的升發(fā)之機(jī)與枳實(shí)的下行之力相配，一升一降，人體氣機(jī)之樞得以運(yùn)轉(zhuǎn)，從而加快了人體脾胃氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的恢復(fù)。單兆偉教授認(rèn)為，胃下垂從其宏觀病因來(lái)看主要?jiǎng)t之脾氣不升，胃氣不降;但就胃氣本身來(lái)說(shuō)，又有胃中清氣不升及濁氣不降之分。先師東垣曾云“升麻發(fā)散陽(yáng)明風(fēng)邪，升胃中清氣，又引甘溫之藥上升，以補(bǔ)衛(wèi)氣之散，而實(shí)其表，故元?dú)獠蛔阏撸么擞陉幹猩?yáng)。”《本草綱目》中亦提出：“升麻引陽(yáng)明清氣上行，柴胡引少陽(yáng)清氣上行，……，脾胃引經(jīng)最要藥也。”《本草備要》中亦云柴胡“味薄氣升為陽(yáng)，主陽(yáng)氣下陷，能引清氣上行”。柴胡、升麻加減運(yùn)用以復(fù)胃中陽(yáng)氣。

2.5 臨證加減，靈活多變 單兆偉教授從醫(yī)多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并始終以中醫(yī)整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，處方靈活，藥物加減運(yùn)用精當(dāng)。在臨床中，單兆偉教授通常根據(jù)病人的自覺(jué)癥狀不同而適當(dāng)加減。如脾虛甚者，加以淮山藥、太子參、炒苡仁等清補(bǔ)之味，使補(bǔ)而不滯;若虛脹甚者，在補(bǔ)脾的基礎(chǔ)上，加用佛手、香櫞皮等理氣之品，行氣而不破氣;若肝郁氣滯之人，則加以玫瑰花、合歡皮等輕疏肝郁而不傷氣之品;若兼食滯者，加用炒麥芽、炒谷芽、萊菔子等消食行滯。

3 驗(yàn)案舉隅

患者趙某某，女，36歲，2011年5月20日至江蘇省中醫(yī)藥名醫(yī)堂求診于單兆偉教授，門診號(hào)Z03719266。主訴：胃脘部不適2年余。患者2年來(lái)胃脘脹痛不舒，多地求醫(yī)無(wú)效。查胃鏡示：輕度慢性淺表性胃炎，HP（-）。2011年5月19日行上消化道鋇餐、X線檢查顯示：胃小彎下降至髂嵴連線距離達(dá)7 cm，為Ⅱ度胃下垂。刻下：胃脘脹痛不適，噯氣，納呆食少，食后脹甚，平躺后稍緩解，畏寒，寐差，月經(jīng)已4月未行，便可，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。身高158 cm，體重37 kg，不能從事任何體力勞動(dòng)。否認(rèn)懷孕。證屬脾胃氣虛，中氣下陷。治當(dāng)補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血溫經(jīng)。擬補(bǔ)中益氣湯合枳術(shù)丸加減。方藥：生黃芪10 g，潞黨參10 g，炒白術(shù)10 g，炒枳殼10 g，炙升麻5 g，荷葉10 g，干姜2 g，春柴胡5 g，百合15 g，炙甘草5 g。14劑，水煎服，每次200 mL，治療兩周后，胃脘脹痛好轉(zhuǎn)，納食有所增加，夜寐安和，畏寒較前好轉(zhuǎn)。2011年6月04日二診：原方去干姜，百合，甘草，加炒當(dāng)歸10 g，砂仁2 g（后下），廣陳皮6 g，雞血藤15 g。再進(jìn)14劑，水煎服，每次200 mL。后根據(jù)患者臨床表現(xiàn)隨證加減，服藥4個(gè)月后，患者體重增加后3 kg，月經(jīng)來(lái)潮。患者要求繼續(xù)服藥，仍據(jù)二診方隨癥加獲神15 g，間斷服藥1年半后，患者胃脘脹痛不顯，納可，寐安，復(fù)查上消化道鋇餐已正常，月經(jīng)按時(shí)來(lái)潮。體重較初診時(shí)增加10 kg，并在當(dāng)?shù)赝婢邚S打工，6個(gè)月后隨訪，未有發(fā)作。

按語(yǔ)：此患者青年女性，脾胃氣虛，中氣下陷，清氣不升，濁氣不降，盤踞中焦。正所謂：“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生脹”。脾胃為氣血生化之源，后天之本，脾胃氣虛無(wú)力不能腐化食物，則納呆食少，納后脹甚，噯氣頻頻，四肢乏力。女子按月來(lái)潮，以血為基，血之生成，需脾胃運(yùn)化水谷精微，入心化赤，脾胃無(wú)力運(yùn)化水谷，心氣心血易不足，無(wú)以化血，此女則月經(jīng)不至，夜寐難安。單兆偉教授以生黃芪、潞黨參、炒白術(shù)健脾補(bǔ)氣，枳殼配白術(shù);又能補(bǔ)中有降;黨參配干姜、甘草有理中湯之意，氣虛生內(nèi)寒，溫補(bǔ)相合以治內(nèi)生之寒;炙升麻、荷葉、春柴胡取其升提之意，百合養(yǎng)心安神，亦可制約全方之溫燥。全方攻補(bǔ)結(jié)合，升降相宜，溫補(bǔ)相合，一診治療2周癥狀好轉(zhuǎn)，患者信心大增，二診加當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血補(bǔ)血，調(diào)經(jīng)活血;砂仁、陳皮理氣調(diào)中，和胃醒脾，患者體重增加，月經(jīng)來(lái)潮，病情基本告愈。

4 小結(jié)

胃下垂，雖不復(fù)雜，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏有效而簡(jiǎn)便的治療手段，而中醫(yī)藥在治療此病方面療效顯著，胃下垂患者常常主觀感覺(jué)較重，病情甚者波及學(xué)習(xí)、工作、生活，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。單兆偉教授運(yùn)用古方，又不拘泥于古方，通過(guò)汲取孟河一派之精髓及多年臨床實(shí)踐，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯合枳術(shù)丸加減運(yùn)用治療胃下垂，補(bǔ)而不滯，寓降于升，用藥清靈，處方精當(dāng)，使脾胃功能恢復(fù)，則諸癥自除。

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（收稿日期：2020-11-08 編輯：陶希睿）