從氣血論治原發免疫性血小板減少癥研究進展

周露 曾英堅

【摘 要】 基于“氣能生血、氣能攝血”等理論，中醫治療原發免疫性血小板減少癥（ITP）的治療多從氣血角度出發。文章以氣血角度分別從理論研究、中醫辨證論治、臨床研究和實驗研究四個方面介紹了中醫藥論治免疫性血小板減少癥，得出此治法在提升血小板計數及改善臨床癥狀上有良好療效。研究指出，氣不攝血型ITP患者體內血管活性物質分泌失常，存在血管損傷。表明可以通過從不同中醫證型的ITP患者的血管活性物質分泌差異來尋找與ITP特異性的指標，并通過研究中醫藥調節ITP患者血管活性物質的分泌、修復ITP患者的血管損傷來為今后的治療提供新思路。

【關鍵詞】 原發免疫性血小板減少癥;從氣血論治;益氣攝血

【中圖分類號】R259 ? 【文獻標志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2021）11-0058-04

Abstract：Based on the theory of “Qi generates blood and Qi absorbs blood”， the treatment of immune thrombocytopenia （ITP） is mostly from the perspective of qi and blood. From the perspective of qi and blood， this paper introduces the treatment of immune thrombocytopenia based on TCM theory from four aspects： theoretical research， TCM syndrome differentiation， clinical research and experimental research， and concludes that this treatment has a good effect on improving platelet count and improving clinical symptoms. Some studies have pointed out that the secretion of vasoactive substances in ITP patients is abnormal and there is vascular injury. This indicates that in future studies， specific indicators of ITP can be found from the differences in the secretion of vasoactive substances in ITP patients with different TCM syndromic types， and new ideas for future treatment can be provided by studying the role of TCM in regulating the secretion of vasoactive substances in ITP patients and repairing the vascular damage in ITP patients.

Keywords：Primary Immune Thrombocytopenia;From Qi and Blood Treatment;Qi and Blood Consumption

原發免疫性血小板減少癥（Immune thrombocytopenia，ITP）是一種原因不明的獲得性自身免疫性疾病，發病機制主要為免疫介導的血小板過度破壞或血小板生成不足，導致外周血血小板計數小于100×109/L[1]。主要臨床表現為反復的皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血等，女性還表現為月經過多等，是臨床上常見的出血性疾病[2]。治療上西醫主要藥物有激素、丙種球蛋白、艾曲波帕、利妥昔單抗等[3]。中醫藥治療ITP在提升血小板計數及改善出血癥狀方面有一定的優勢[4]。中醫中無原發免疫性血小板減少癥之病名，根據ITP的臨床癥狀可歸屬于中醫“血證”“葡萄疫”范疇[5]。《景岳全書·雜證謨·血證》中論述到“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主榮氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行;損者多由于氣，氣傷則血無以存?！贝藢⒀C的基本病機分為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類[6]。查閱相關文獻，發現從氣血角度論治ITP可取得良好療效。文章從氣血角度論治ITP的理論研究和辨治方法入手，結合臨床研究及實驗研究，闡明從氣血角度治療ITP的優勢，為臨床治療ITP提供思路。

1 理論研究

《素問·調經論》中云：“人之所有者，血與氣耳”，《難經本義》中云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也”。氣與血是人體內兩大基本物質，關系也密不可分。中醫中用“氣為血之帥，血為氣之母”來概括氣血之間的關系。其中“氣能生血、氣能攝血”這兩個功能的失調與ITP疾病的發生發展密切相關。氣能生血指的是氣能參與并且促進血液的化生?！鹅`樞·決氣》中云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，《靈樞·營衛生會》中云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此”;指出血液是由中焦脾胃受納運化飲食水谷，吸取其精微物質變化而成，其中每個轉化過程均需要氣的運動變化，氣的運動變化主要體現于臟腑功能活動。“脾為后天之本，氣血生化之源”，若患者脾胃功能受損，脾氣虛失于運化，則血液化生不足。是所謂氣旺則血充，氣虛則血少?！鹅`樞·平人絕谷》中云“血脈和利，精神乃居”，若人體血液虧虛，則容易出現乏力等癥狀。研究[7]表明，ITP患者除有典型的血小板減少及出血癥狀外，大部分還存在明顯疲勞乏力感，對患者生活質量有一定的影響。這或許與氣虛失于生血有關。氣能攝血指的是氣具有統攝血液在脈中正常循行、防止其逸于脈外的生理功能?！堆C論·臟腑病機論》中“人生之身，總之以氣統血”及《醫述·血證》中“氣虛不統者，血必散漫”都指出了氣能攝血功能。氣攝血功能的正常發揮主要依賴脾氣的固攝及肝氣的收攝，若脾肝兩臟氣虛，則可能出現皮膚紫癜、鼻衄、齒衄等血行脈外表現。

《景岳全書·血證》中提出“氣傷”是引起紫癜病出血的病機之一。《先醒齋醫學廣筆記·吐血》中提出的“行血、補肝、降氣”治血三法也是從氣血角度出發來治療紫癜病。楊冉等[8]通過數據挖掘當代慢性ITP用藥規律亦得出慢性ITP治療原則為“益氣養陰，和血柔肝”，高頻藥物為黃芪、生地黃和當歸，藥對配伍原則為“治氣、治火、治血”。說明氣血與ITP有著密切關系。

2 中醫辨證論治

脾為后天之本、氣血生化之源，腎為先天之本，主藏精，精血同源。周郁鴻教授發現ITP患者病程中多見到脾、腎功能失調，提出血液的化生同脾、腎二臟密切相關，治療上予以加味黃芪建中湯健脾益腎，取得良好療效，尤其適用于激素治療效果不佳且表現為脾腎兩虛的ITP患者[9]。賴正清等[10]通過數據挖掘周郁鴻教授治療ITP用藥規律，分析出頻數最高藥物分別為仙鶴草、黃芪、茜草、茯苓、紫草等均有止血或益氣功效。江勁波教授[11]認為氣血兩虛、陰陽虧損是ITP疾病主要病機之一，臨床上多表現為皮膚紫斑反復發作、過勞加重、面色萎黃等心脾氣血兩虛證癥狀，治療上多采用八珍湯加減。寧博彪等[12]總結王晞星教授治療ITP經驗，指出王晞星教授治療ITP首重調理脾胃，自擬方中重用黃芪、太子參等健脾益氣中藥。王耀光教授[13]根據ITP病程的分期而采用不同的治法，在ITP遷延期，治法當以健脾補氣，益氣養血;在ITP慢性期，治法當以調護脾腎兼活血。并提出氣虛ITP（除急性期）發病的基本因素，用藥上重用黃芪，若患者乏力明顯，黃芪最大用量可至120g。“久病必虛”，麻柔教授[14]認為ITP慢性期以“氣傷”為特點，病機早期為肺脾氣虛、遷延日久表現為脾腎陽虛;病位主要在肺脾腎及肌膚;治療上以益氣溫陽為法，方選桂枝湯合四君子湯為基本方，根據臨床加減運用。脾切除術是ITP的二線治療方法，術后有30%左右患者無效或復發[15]，李達教授[16]在臨床工作中此類患者多表現為脾氣虛證候，治療上多以調和氣血、健脾益氣為法，中藥多重用黃芪及太子參益氣、仙鶴草收斂止血等，可取得良好療效。

3 臨床研究

“氣為血之帥，血為氣之母”，中醫治療ITP時，“氣血”是分不開的，治法大致為：益氣、養血或是益氣止血、益氣養血、益氣攝血、益氣補血等。馬經瓊[17]使用健脾益氣方聯合激素治療ITP患者3周后，與對照激素組相比較，實驗組有效率為96.7%，高于對照組的有效率86.7%，差異具有統計學意義（P<0.05）;且試驗組可明顯改善患者臨床癥狀，差異具有統計學意義（P<0.05）。陸泳萍[18]采用隨機對照將84例ITP患者分為觀察組（自擬養血和血方聯合常規西藥治療）和對照組（常規西藥治療），治療3個月，結果顯示，觀察組療效優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。徐曉度等[19]通過觀察益氣養陰止血方聯合激素治療ITP的臨床療效，與激素對照組相比，觀察組總有效率為93.10%，對照組有效率為71.43%，差異有統計學意義（P<0.05）。李媛等[20]采用隨機對照法將90例ITP伴發血栓患者隨機分為對照組（服用醋酸潑尼松龍片）、治療組（服用醋酸潑尼松龍片+益氣養血方劑），治療3個月后，結果顯示，治療組有效率為86.7%，明顯優于對照組64.4%（P<0.05）;治療組PLT計數增加及出血情況的改善均明顯高于對照組（P<0.05）;治療組發生不良反應例數明顯低于對照（P<0.05），說明益氣養血方劑可提升有效率，提升血小板計數、明顯改善出血情況，并有效減少不良反應。王珺等[21]為驗證健脾益氣攝血顆粒治療脾氣虛型ITP患者療效，采用隨機對照法將患者分為中藥組（健脾益氣攝血組）、聯合組（健脾益氣攝血聯合強的松組）、西藥組（強的松），治療21d，結果顯示，與西藥組相比，中藥組、聯合組可明顯改善臨床證候及提升有效率（P<0.05）。謝英麗等[22]通過臨床研究發現，健脾益氣攝血方聯合重組人血小板生成素治療脾氣虛型ITP療效顯著，并可明顯改善患者疲勞癥狀。朱小勤等[23]通過臨床觀察加味歸脾合劑（黨參、黃芪、白術、大棗、當歸、熟地黃、甘草、茯苓、仙鶴草、槐花、酸棗仁、木香）療效，與對照組（潑尼松）比較，結果得出，中藥組和潑尼松組治療后血小板計數均有所上升（P<0.05）， 但組間比較差異無統計學意義 （P>0.05）。

4 實驗研究

秦蘭等[24]通過建立小鼠模型，觀察補腎活血方組、強的松組、模型組給藥前后小鼠的精神狀態、外周血小板計數、外周血常規指標、脾臟指數變化，來驗證補腎活血方的有效性，給藥后強的松組、補腎活血方組小鼠各指標均有所改善，與模型組比較有顯著差異（P<0.05）。ITP是一種復雜的多種機制共同參與的獲得性自身免疫性疾病，Th1、Th2、Treg、Th17、Th9細胞是由CD4+T細胞分化而成，具有調節免疫的作用。研究[25]表明ITP患者外周血Treg、Th17、Th9細胞異常，推斷它們可能與ITP的免疫紊亂相關。王明鏡等[26]通過比較氣不攝血證ITP患者及健康人群體內Th1、Th2、Th17、Treg、Breg細胞的表達差別，據此觀察氣不攝血證ITP患者細胞免疫功能變化，結果得出氣不攝血證ITP患者Th1細胞表達增加，而Th17與Breg細胞表達水平下降。郎海燕等[27]觀察健脾益氣攝血顆粒對脾氣虛型ITP患者出血及免疫影響，發現健脾益氣攝血顆粒不僅能有效改善出血癥狀、提升血小板計數;并且能夠提升CD4+、CD25+細胞，糾正ITP患者免疫機制的紊亂，使機體免疫達到平衡狀態。研究表明[28]健脾益氣類方藥可有效治療ITP，與其可調整腸道菌群數量和種類、調節免疫平衡有關。

血管活性物質是由正常血管內皮分泌的具有調節血管正常舒縮功能的重要物質，內皮素（ ET） 和一氧化氮（ NO） 均為血管活性物質，其中ET具有收縮血管功能，NO具有擴張血管功能，正常生理狀態下兩者保持動態平衡，維持血管的正常生理功能。若血管內皮受到損傷，分泌的血管活性物質失衡則可能出現出血及血栓等情況[29]。ITP是由免疫介導的出血性疾病，除已知的存在血小板的過度破壞和血小板生成受抑制外，是否存在血管內皮的損傷成為學者探討的問題。邵澤偉等[30]研究表明，慢性ITP患者體內NO、NOS水平升高，且均與ROS呈正相關， 據此推測NO、NOS可能加重血小板的破壞過程。王洪志等[31]將氣不攝血證ITP患者與正常健康者相比較，得出氣不攝血ITP患者外周血血管活性物質NOS、VEGF-A及炎癥因子IL-10含量顯著降低（P<0.05），外周血血管活性物質ET-1、炎癥因子IL-8、IL-17A以及TNF-α含量顯著升高（P<0.05）。武曲星等[32]采用睡眠剝奪復合免疫法制備ITP氣不攝血證小鼠模型，分為于第7、14、21天動態監測模型組及健康小鼠正常組的血清血管性血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、內皮素-1（ET-1）、血管內皮生長因子-A（VEGF-A）、可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性血管細胞黏附分子-1（sVCAM-1）含量。實驗得出，模型組小鼠3個時間點vWF、NO、ET-1含量較正常組均顯著升高（P<0.01）;模型組小鼠第10日VEGF-A、sVCAM-1含量較正常組顯著降低（P<0.01），第21日s ICAM-1含量較正常組顯著升高（P<0.01），證實氣不攝血證小鼠模型存在血管損傷。

5 小結

原發免疫性血小板減少癥是一種自身免疫性疾病，西醫激素治療有明顯副作用，其他藥物價格相對昂貴，給患者帶來一定壓力。中醫基于“氣能生血、氣能攝血”等理論，從氣血角度出發，結合辨證論治及加減配伍，在提升血小板計數及改善臨床癥狀上有良好療效。臨床及實驗室研究也驗證了益氣養血方藥的升血小板作用。免疫學研究指出，益氣攝血類方藥可能是通過調節人體免疫失衡從而治療ITP。研究指出，氣不攝血型ITP患者體內血管活性物質分泌失常，存在血管損傷。現代對中醫藥治療ITP的研究方向傾向于單一證型的血管活性物質分泌的異常，而缺乏中醫證型之間的血管活性物質分泌的差異性。在今后的研究中，可以從不同中醫證型的ITP患者的血管活性物質分泌差異來尋找與ITP特異性的指標，并且可以通過研究中醫藥調節ITP患者血管活性物質的分泌、修復ITP患者的血管損傷來為今后的治療提供新思路。

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（收稿日期：2020-11-10 編輯：劉 斌）