神經內鏡下微創手術治療高血壓性腦出血88例效果觀察

王弘略，楊德昌，陳有名，蔡 力，周 鑫，龍華江，胡 曉

（貴州省銅仁市人民醫院神經外科 貴州 銅仁 554300）

高血壓性腦出血作為神經外科常見疾病[1]，手術方式較多，但手術有創傷大、開顱時間長等不足地方，易導致患者神經功能障礙加重[2]。神經內鏡手術能夠在直視下將顱內血腫準確清除、止血，利用透明穿刺套管建立工作通道，避免了腦壓板對腦組織的牽拉損傷，減少白質神經纖維束損傷，具有創傷小、手術時間短、術后恢復快等優勢[3]。本文目的在于探究神經內鏡下微創手術治療高血壓性腦出血88例體會，具體內容見下文。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月—2020年11月貴州省銅仁市人民醫院神經外科收治的88例高血壓性腦出血患者。納入標準：經CT確診為腦出血，出血量30～55 mL，未出現腦疝的患者。排除標準：（1）伴有嚴重臟器功能異常者；（2）非高血壓所致的腦出血；（3）已出現腦疝患者。

患者年齡54～71歲，平均年齡（62.51±1.03）歲，其中男40例、女48例；出血部位：基底節內囊區出血38例、腦葉出血30例、外囊區出血20例。

1.2 方法

88例患者均采用神經內鏡微創手術治療：選擇德國STORZ公司的0°硬質神經內鏡及其配套系統。選擇血腫中心距離腦表面最近部位（避開皮層功能區），做直切口，長度5～6 cm，取直徑約3 cm左右小骨窗，切開硬腦膜皮層造瘺后，選擇透明一次性腦穿刺套管穿刺血腫，將穿刺套管頭端置入血腫中央，通過透明腦穿刺外套管作為工作通道，經神經內鏡直視下清除患者的腦內血腫，在將患者血腫清除后，應放置引流管，小骨瓣復位固定。

1.3 觀察指標

分析患者各項手術指標、血腫清除率。

分析治療前后血清P物質（human serum substance P,SP）和神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）水平。

1.4 統計學方法

統計學處理選擇SPSS 24.0軟件進行分析，計數資料用百分比（%）表示，進行χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，進行t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 各項手術指標分析

患者經治療后，手術時間（45.25±1.25）min、住院時間（10.22±1.12）d、術中出血量（30.25±1.45）mL。

2.2 血腫清除率分析

88例高血壓性腦出血患者血腫清除率中，清除＞90%的清除率為88.64%（78/88）、清除60%～90%的清除率為10.23%（9/88）、清除＜60%的清除率為1.14%（1/88）。

2.3 治療前后SP和NSE水平分析

患者治療前SP（14.29±1.03）pg/mL、NSE（123.21±2.88）ng/mL；治療后SP（28.85±1.78）pg/mL、NSE（45.02±1.02）ng/mL?；颊咧委熀骃P水平高于治療前、NSE水平低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表2 治療前后SP和NSE水平比較（±s）

表2 治療前后SP和NSE水平比較（±s）

組別 例數 SP/（pg·mL-1）NSE/（ng·mL-1）治療后 88 28.85±1.78 45.02±1.02治療前 88 14.29±1.03 123.21±2.88 t 66.415 240.071 P 0.000 0.000

3.討論

高血壓性腦出血常形成腦內血腫，對腦組織造成壓迫，由于引起周圍腦組織的繼發性水腫，顱內壓升高，最終導致腦細胞壞死和凋亡。目前臨床對于腦血腫量小于30 mL的患者以保守治療為主，也能獲得較好治療效果。而對于出血量在30 mL以上者，應將手術作為首選治療方式[4]，從而減輕由于血腫占位效應對患者腦組織引起的損害。目前臨床對于高血壓性腦出血的手術方式較多，其中傳統開顱手術通常以骨瓣開顱術為主，雖有較大的手術視野，但手術時間較長、腦創傷較大、功能恢復較差等不足。小骨窗顯微鏡下血腫清除術具有創傷小等優勢，但腦壓板的不當牽拉易造成白質纖維束的繼發性損害。微創穿刺血腫抽吸引流術雖然創傷小，但徒手盲穿準確性差，抽吸可能造成再出血，且無法直視下止血，完全不能控制術中的繼發出血。

隨著神經內鏡技術的不斷發展和應用，神經內鏡微創手術已廣泛用于臨床。神經內鏡具有良好的手術視野，能夠將腦內血腫進行準確清除，同時避免對血腫周圍腦組織造成損傷。由于是在直視下手術，血腫清除精準、止血徹底可靠。此外該種手術方式具有創傷小、出血少、血腫清除率高；多數患者在術后意識恢復快，術后并發癥十分少，利于康復[5]。高血壓腦出血發生后，血腫占位效應及對腦組織毒性作用，造成周圍局部微循環障礙，引起血腫周圍腦組織缺血缺氧，導致水腫加重。其次血腫液化降解物能夠刺激產生自由基，而自由基的增高容易刺激患者神經細胞內溶酶體，從而使大量水解酶分解，導致患者腦細胞損傷加重。因此，早期清除血腫對于腦組織和神經細胞的損傷越輕，反之則越嚴重。而且，部分血腫還可能對人體下丘腦造成影響，導致水電解質紊亂和酸堿平衡失調，加重全身代謝紊亂和神經細胞功能障礙。因此，早期解除壓迫、糾正電解質紊亂和酸堿平衡、恢復局部循環障礙等，能夠使患者病死率明顯降低。研究表明，腦出血量大的患者多數在24～48 h死亡，能在短時間內將壓迫解除，能夠使患者病死率和致殘率明顯降低，同時挽救血腫周圍半暗帶的神經細胞功能。目前臨床對于高血壓腦出血量大于30 mL無腦疝表現的患者選擇手術時，越來越趨向于微創。而神經內鏡下經通道微創血腫清除術具有明顯優勢，手術全程直視下操作，符合外科手術的基本要求；而且能夠抵近觀察，能夠準確地識別血腫及其邊界，減少血腫殘留；可以避免醫源性損傷；同時可以在鏡下直視下止血，避免殘留隱性出血點，導致術后繼發再出血。利用透明穿刺鞘管建立工作通道，能夠保證神經內鏡下手術能夠在直視下將血腫進行清除，也能盡可能減少對腦白質纖維束的損傷。并且手術時間較短，并發癥發生率較低，能夠改善患者疾病預后，提高患者生活質量水平。

在本次結果中，患者經治療后，手術時間（45.25±1.25）min、住院時間（10.22±1.12）d、術中出血量（30.25±1.45）mL。88例高血壓性腦出血患者血腫清除率中，清除＞90%的清除率為88.64%（78/88）、清除60%～90%的清除率為10.23%（9/88）、清除＜60%的清除率為1.14%（1/88），說明神經內鏡微創手術操作時間短、且術中失血量少，血腫清除率較高。血清SP是人體痛傳導相關的感覺介質，在人體感覺徑路呈現廣泛分布；NSE通常在人體神經內分泌組織和神經組織中廣泛存在，該指標水平變化與腦血管的發病狀況具有一定關聯性。而在本次結果中，患者治療前SP（14.29±1.03）pg/mL、NSE（123.21±2.88）ng/mL；治療后SP（28.85±1.78）pg/mL、NSE（45.02±1.02）ng/mL?；颊咧委熀骃P水平高于治療前、NSE水平低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），其原因是神經內鏡微創手術能夠將腦血腫徹底清除，使血腫的占位效應得以解除，促進腦血管動脈壁擴張性得以維持，改善局部微循環狀態，減輕腦組織的損害程度，使其神經功能缺損情況得到改善。

綜上所述，神經內鏡微創手術治療高血壓性腦出血效果顯著，血腫清除率高，對腦組織損傷小，術中出血少，止血徹底、可靠，住院時間短，值得應用。