改良外側擴大入路聯合開窗撬撥復位鋼板內固定治療跟骨關節內骨折的療效分析

彭慶星，陳科明（通訊作者），黃從伍，陳林清

（深圳市寶安區福永人民醫院骨二科 廣東 深圳 518103）

跟骨骨折在骨科臨床中發病率相對較高，足部骨折中跟骨骨折發生概率高達80%，其中大部分患者為關節內骨折，占比全跟骨骨折的85%～90%[1]。跟骨骨折治療原則為早期恢復跟骨正常解剖學結構（包含恢復跟骨外形、關節面、下肢正常力線）。現如今，跟骨關節內骨折使用手術治療是必然的選擇[2]。目前，改良外側擴大入路聯合開窗撬撥復位鋼板內固定治療跟骨骨折，取得了良好的臨床應用效果，為此，就本院收治的跟骨關節內骨折患者進行分析，旨在明確改進外側擴大入路聯合開窗撬撥復位鋼板內固定治療的臨床效果，結果報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月—2020年12月接診的跟骨關節內骨折（Sanders分型Ⅱ～Ⅳ型）患者60例，男39例，女21例，年齡22～60歲，平均年齡（38.83±2.83）歲；墜落傷31例，車禍傷20例，腳踏空傷9例；Sanders分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型29例，Ⅳ型14例。

1.2 方法

給予患者腰麻，待麻醉完畢后，手術體位采取健側臥位。手術切口自外踝尖上4 cm開始，在跟腱和腓骨后緣連線靠后1/3～1/4貼近跟腱向下，至足背皮膚與足底皮膚交界水平弧形折向前，避免形成直角，至第5拓骨基底近側（1 cm）。切開皮膚、皮下組織直至深筋膜，勿行皮下游離直達跟骨外側面，在腓骨長肌腱鞘深面將跟骨外側面所有軟組織連同骨膜整塊向上掀起。皮瓣中囊括腓骨長、短肌腱和腓骨后緣與跟腿后緣交界的排腸神經、跟外側動脈、小隱靜脈。將皮瓣剝離后使用克氏針固定距骨、腓骨、骰骨，在跟骨外側開骨窗暴露后側關節面，了解關節骨折狀況，直視下將塌陷關節面撬撥復位后并克氏針臨時固定，盡可能恢復Bohler角及關節面平整，特別是后距下關界面需達到解剖復位，針對復位后出現骨缺損嚴重的患者，將取自體髂骨行結構性植骨，C臂透視確認關節面復位良好后，關閉骨窗，進一步利用手法擠壓或克氏針撬撥恢復跟骨高度、寬度和糾正內外翻，根據骨折類型及骨折線走向選適宜的解剖板（例如H型、Y型、T型、A O型、A O絞鎖等），在跟骨外側放置鋼板，松質骨螺釘固定，通過距下關節的螺釘需固定直至載距突（向前內方傾斜），最后止血，放置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

詳細記錄患者術前、術后并發癥發生狀況和隨訪發現骨折均在術后3個月內愈合以及術后3～6個月足踝功能。足功能采取美國足踝外科醫生協會[3]踝-后足評分系統（ankle hindfoot scale, AOFAS）進行評估，滿分100分，分數越高表示后足功能越好。

1.4 統計學方法

全文數據均采用SPSS 19.0統計軟件進行計算分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示。

2.結果

60例患者骨折痊愈均在術后3個月內，術后出現腓骨肌腱炎3例、距下關節炎4例，術后并發癥發生率為11.7%。無神經損傷、感染、皮膚壞死情況，除2例患者切口縫線過緊導致切口皮緣輕度缺血，均在術后2 d內拆除部分縫線后恢復。患者術前AOFAS評分平均為（52.81±4.82）分，術后3～6個月為（78.94±5.93）分，總體恢復良好。

3.討論

跟骨骨折患者通常為青壯年，以關節內骨折為主，若關節復位不理想會造成關節創傷性關節炎，對患者的日常生活、工作造成極大的影響[4-6]。跟骨骨折是臨床上十分常見的疾病，不僅會影響到患者的身體健康，還會對患者的行為能力和生活質量造成影響[7]，如果一旦恢復不當，或者后期的康復練習效果不佳，那么將會給患者帶來巨大的困擾[8]，甚至影響正常的行為能力[9]。本科室病例選取跟骨骨折均Sanders分型Ⅱb型以上，關節面存在明顯塌陷[10]，如在跟骨關節內骨折采用跗骨竇切口雖然創傷小，切口皮膚壞死概率低。但對關節面顯露不充分，手術時間較長，對關節面復位作用相對較差，易導致關節面復位不良，不利于術后關節功能的恢復，還會對術后功能鍛煉造成一定的影響。

本文研究發現，60例患者骨折痊愈均在術后3個月內，術后出現腓骨肌腱炎3例、距下關節炎4例，無神經損傷、皮膚壞死、感染等癥狀。AOFAS踝-后足評分，患者術前平均為（52.81±4.82）分，術后3～6個月為（78.94±5.93）分，總體恢復良好。改良外側擴大入路聯合開窗撬撥復位鋼板內固定治療使用改良擴大“L”型切口，該方式可將跟骨外側壁、距下關節后關節面、跟骰關節充分暴露[11]，術野寬闊，直視下完成塌陷的關節面及外側壁復位操作，從而有效的恢復跟骨寬度、長度、高度及內外翻畸形，最大限度的恢復患者足功能。同時術中，術者在手術過程中，需謹慎操作，避免過度牽拉，盡可能避讓腓腸皮神經、跟外側動脈、腓骨及長短肌腱，從而減少低并發癥風險[12]。李培源等[13]研究顯示，外側擴大“L”形入路治療跟骨關節內骨折切實可行，其有利于根骨解剖學位置的恢復，但在治療過程中需盡可能降低手術時間，避免患者術后并發癥的風險增加。與本文研究結果基本一致。總結其優點如下：（1）改良擴大“L”型切口能將距下關節面充分顯露，有助于復位、固定骨折塊。（2）切口的位置可大幅度降低對神經、血管及肌腱的損傷，且切口可以避免大面積的軟組織剝離與牽拉，降低軟組織的過度損傷的風險。（3）術后的切口并發癥少，有利于患者早期開展功能鍛煉，從而保障肢體功能。

綜上所述，針對跟骨關節內骨折患者開展改良外側擴大入路聯合開窗撬撥復位鋼板內固定治療能有效改善患者的足功能，降低并發癥風險，有良好的臨床應用前景。