家庭醫生團隊簽約模式對高血壓患者的管理效果分析

張 榮

（武漢東湖新技術開發區九峰街社區衛生服務中心公共衛生科 湖北 武漢 430075）

高血壓是一種全球性的慢性病，其中95%以上為原發性高血壓患者。由于內外在各種因素的影響，當前在我國的發病人數逐年增加，嚴重影響患者的生活質量與健康狀態，也成了一種常見的公共衛生問題。并且高血壓是各種心腦血管疾病的最常見病因，我國每年為高血壓的防控投入了大量資金，為此加強血壓控制具有重要價值[1-2]。高血壓是可控可防的，藥物治療可通過調低血壓水平，控制延緩高血壓病的病情發展，但是對于患者的用藥依從性比較高，為此需要加強護理管理[3]。隨著醫療體系改革的深入，利用社區衛生服務平臺做好高血壓的管理具有重要意義。當前我國很多地方社區建立了家庭醫生團隊簽約模式，其是以服務對象以家庭為單位，按照自愿與配對原則，與家庭醫生團隊簽訂服務協議，促進改善患者的預后。家庭醫生團隊簽約模式能夠減少和消除危險因素，培養患者對高血壓病與自身狀況的正確認識，提高患者的服藥依從性與自我護理能力，幫助患者樹立正確的健康理念，提高患者的生活質量[4]。本文探討與分析了家庭醫生團隊簽約模式對高血壓患者的管理效果，以明確家庭醫生團隊簽約模式的應用價值。現總結報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2020年11月選擇在武漢東湖新技術開發區九峰街社區衛生服務中心就診的130例原發性高血壓患者。納入標準：居住在社區（≥3年），在社區管理的患者；患者知情同意，自愿參與；符合原發性高血壓的診斷標準，長期服用降壓藥治療者；年齡20～80歲；無嚴重腦卒中、心肌梗死、腎功能不全；小學及其以上文化水平，有溝通與理解能力者。排除標準：入院前3個月曾接受手術的患者；合并有感染者；合并有傳染性疾病者；有認知障礙或精神異常者、家族性精神分裂病史患者；嚴重肝腎損傷者、其他嚴重并發癥者；繼發性高血壓患者；臨床資料缺乏者；妊娠與哺乳期婦女；研究期間參加其他有干擾性臨床試驗者。在130例患者中，男67例，女63例；平均年齡（56.22±3.19）歲；平 均 體 重 指 數（23.14±3.19）kg/m2；平 均 病 程（5.11±0.49）年；平均受教育年限（11.47±2.18）年。根據隨機信封抽簽原則把患者分為家庭組與對照組各65例，兩組患者的一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），可比。

1.2 護理方法

對照組：給予常規護理管理，包括在社區把患者納入健康管理，在社區衛生服務中心詢問患者病情和生活方式，發放健康手冊與測量血壓。

家庭組：給予家庭醫生團隊簽約模式管理，具體措施如下：（1）與患者簽家庭服務協議，由社區護士為患者提供進行健康評估，然后針對患者的病情與個性行為制訂健康計劃，積極給予健康指導等服務，促使患者作出適合自己的護理管理方法。（2）行為干預：根據患者高血壓危險程度制定針對性管理方案，通過入戶訪視、電話與微信督促其定期復查和監測血壓水平，了解其服藥情況，及時調整用藥，提高患者的飲食、運動依從性，并積極開展心理疏導。（3）加強健康教育：通過微信公眾號、視頻小程序等，為患者提供健康教育，激勵患者自主進行血壓監測與健康管理，培養健康生活習慣，提高其自我管理效能和自我保健意識。（4）制訂健康檔案與健康計劃：對患者的病情管理情況與一般資料記錄存檔與備份，并對患者進行全面檢查與體檢，調查心理狀況與生活質量，使患者明確各項健康檔案與健康計劃實施的意義。兩組護理管理觀察時間為3個月。

1.3 觀察指標

（1）在護理后采用Morisky問卷進行調查依從性，包括合理運動、血壓監測、規律用藥、合理飲食等4個方面，Cronbach’s α系數=0.933，評分為0～100分，分數越高，依從性越好。（2）療效標準：顯效：收縮壓/舒張壓都達到正常；有效：收縮壓/舒張壓都有所下降，但未達到正常范圍；無效：未達到上述標準甚或惡化。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100.0%。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組依從性評分對比

家庭組的合理運動、血壓監測、規律用藥、合理飲食等依從性評分高于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組依從性評分對比（±s，分）

表1 兩組依從性評分對比（±s，分）

組別 例數 合理運動 血壓監測 規律用藥 合理飲食家庭組65 95.15±5.39 93.48±4.67 95.87±8.71 95.02±6.57對照組65 87.35±4.57 85.76±6.93 85.01±2.47 86.76±7.13 t 8.899 7.448 9.671 6.869 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組護理后總有效率對比

家庭組護理后的總有效率為98.5%，高于對照組的87.7%，差異顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理后總有效率對比[n（%）]

3.討論

目前臨床上治療高血壓病主要有藥物療法及非藥物療法等手段，其中藥物治療是必須的，患者需要長期口服藥物以控制血壓。但是很多高血壓患者缺乏對疾病的認知和重視，服藥依從性比較低，導致血壓控制效果不佳，影響患者的生活質量[4]。并且原發性高血壓是一種慢性疾病，患者多合并有各種基礎疾病，血壓有時候呈波動狀況，為此對于治療的依從性要求比較高。

家庭醫生團隊簽約模式是以團隊組合為基礎，通過人力資源與技術資源的互補，形成一體化管理模式，通過與居民建立契約合同，也讓患者不斷增強自我管理的意識，從而改善患者健康水平，從減輕社會醫療負擔。并且當前家庭醫生團隊簽約模式能實現健康檔案動態管理和區域聯網，可以讓患者持續享受更多免費服務，也使得家庭醫生能夠獲得全面、連續的衛生信息，提高患者受益度。其也能通過微信、QQ、電話、郵件、家庭訪視等不同方式，在醫護人員和患者及患者家屬之間建立溝通交流，以維護和促進患者的健康為目的，形成一種由醫院走向社會的訪視形式[5]。依從性為患者行為在合理運動、血壓監測、規律用藥、合理飲食等方面，與醫學指引的意見相一致的程序，特別是高血壓患者的治療依從性與患者的病情與預后都存在相關性。本研究顯示家庭組的合理運動、血壓監測、規律用藥、合理飲食等依從性評分顯著高于對照組（P＜0.05），表明家庭醫生團隊簽約模式能提高高血壓患者的依從性。

家庭醫生團隊簽約模式是以家庭為基礎，以社區作為載體，為患者總體預后作為管理方向。家庭醫生可結合患者病情，調整藥物劑量和護理方式，采取多種宣教形式，根據高血壓規范管理要求實現對患者的個體化管理。家庭醫生團隊簽約模式可強化醫患關系，讓患者加強對疾病的認知，從而達到多方共贏的目的。本研究顯示家庭組與對照組護理后的總有效率分別為98.5%和87.7%，家庭組顯著高于對照組（P＜0.05），表明家庭醫生團隊簽約模式能提高高血壓患者的預后效果。從機制上分析，家庭醫生團隊簽約模式提高患者對疾病和自我的認知，調動患者對抗疾病的信息，可提倡加強對患者的健康教育，促進了醫護人員與患者之間的溝通，并使患者形成對自身健康有益的生活方式，提高了自我管理水平，從而有利于改善患者的預后[6]。本研究也存在一定的不足，沒有進行長時間的隨訪，納入病例數量比較少，并且當前家庭醫生團隊簽約模式存在編制不足、全科醫生數量不足等問題，還需要在后續研究中深入探討。

綜上所述，家庭醫生團隊簽約模式在高血壓患者的應用能提高患者的依從性，改善預后療效，值得在臨床上應用。