不同麻醉方式在包皮環套術中的止痛效果分析

劉先艮，談樹賓，徐 錢，朱 慧，于 峰，楊 帆

（南通大學附屬南通第三醫院泌尿外科 江蘇 南通 226006）

目前，治療包皮過長、包莖的方法有三種，傳統的包皮環切術、利用塑料環的包皮環套術、利用吻合器的環切術，其各有優缺點[1-2]。利用塑料環的包皮環套術，常規行陰莖根部阻滯麻醉，進針時患者多較疼痛，并且常規取環時不行麻醉，患者非常痛苦，筆者針對種情況，進行改進，效果顯著，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院自2013年7月—2017年8月行包皮環套術148例患者，年齡15～63歲，平均27歲，包皮過長145例，包莖3例，術前均行血常規、凝血功能檢查，均無高血壓、糖尿病、心肺疾病及凝血功能障礙。

1.2 治療方法

所有患者均采用一次性包皮自動環切除環[威海美迪森醫療器械有限公司，注冊號：魯食藥監械（準）字2013第2660136號]，包皮環切環由外環、內環、彈力線、螺絲釘構成。本組采用的切除環規格為20～24號。手術前先根據常態疲軟狀態下陰莖冠狀溝處陰莖周徑，選定相應規格切除環。術前以復方利多卡因乳膏涂抹整個陰莖包皮，包括包皮內、外板及龜頭，20～30 min后再次涂抹一遍，麻醉總時間25～90 min，平均45.81 min。手術時患者平臥位，術野常以0.5%碘伏常規消毒，鋪無菌洞巾，針刺檢驗患者有無痛覺，若仍有痛覺，則改以2%利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉。麻醉滿意后，置入內環，套上外環，擰緊螺絲，調整環套以線綁扎處位置距冠狀溝0.8～1.0 cm處，以彈力線緊緊纏繞2～3圈，打結，調整包皮保持平整，手術結束。多余包皮暫不切除，等其自行缺血壞死，至取內環時切除大部分已缺血壞死包皮。包莖及包皮外口有狹窄著，患者需行包皮背側縱切開至狹窄環打開，再行環套。包皮內板有粘連者先行分離，以碘伏消毒后，再行環套。術后可口服抗生素，必要時口服止痛藥。術后保持陰莖清潔、干燥，定期消毒。術后第1天檢查環套情況并拆除外環，術后第6～7天拆除內環。拆除內環時，以1%利多卡因行陰莖近端1/3～1/2皮下環形局部浸潤麻醉，拆掉綁線，再拆掉內環。內環拆除后繼續口服抗生素，局部保持干燥清潔。

1.3 觀察指標

采用視覺模擬評分法（VAS）記錄患者疼痛情況。0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10為重度疼痛。

1.4 統計學方法

采用SPSS 14.0統計軟件進行數據分析，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2.結果

2.1 本組病例148例，全部行環套術成功，成功率為100%。行環套術時，套環時麻醉時間25～90 min，平均45.81 min，手術時間3～20 min，平均7 min。

2.2 兩組麻醉方法疼痛比較，套環時行1%利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉46例，全部有疼痛感，輕度疼痛6例，中度以上疼痛40例。行復方利多卡因乳膏表面麻醉102例，完全無疼痛感覺者92例，無痛率達90.20%，中度疼痛6例（3例為包莖），術中追加陰莖根部阻滯麻醉，另有4例感輕微疼痛，不影響手術進行，術后立即口服止痛藥。兩組無痛率及中度疼痛率有顯著差異（P＜0.01），見表1。

表1 兩種麻醉方法的疼痛程度比較[n（%）]

2.3 兩種取環方法取環時疼痛比較

取環時，前89例未行任何麻醉，均感不同程度疼痛，疼痛率100%，其中為輕度疼痛者13例，中度以上疼痛76例。后59例取環時，全部行包皮皮下環形浸潤麻醉，其中無疼痛感56例，無痛率94.92%。后組在取環時的無痛率明顯優于前組，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩種取環方法取環時疼痛程度比較[n（%）]

2.4 無麻醉時取環引起疼痛與取環前局麻注射引起疼痛程度比較

取環時行局部麻醉者，局麻注射進針及推藥引起疼痛者59例，中度以上疼痛者3例，其余56例均為輕度疼痛。與取環時未行任何麻醉組對比，后組的中重度疼痛率明顯高于前組，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 無麻醉取環與取環前局麻注射引起的疼痛程度比較[n（%）]

2.5 本組拆環后大部分切口愈合良好，少部分患者切口不同程度裂開，形成慢性創面，無需縫合，取環2～3周后完全愈合。無術后大出血，術后包皮內外板不同程度水腫，多以內板為主。術后隨訪1～12個月，2例形成瘢痕性狹窄，其余患者切口愈合佳。

3.討論

包皮環切術是泌尿外科的一個基本的、較小的手術，同時也是一個需要精細操作的手術。傳統包皮環切術手術時間長，需要縫合，切口可能不整齊，系帶處不易掌控長短，術后會留下一圈縫線疤痕[3]。使用包皮環切吻合器行環套術，術后切口整齊，無縫線疤痕，但取環時患者疼痛劇烈，甚至有恐懼感[4-5]。

復方利多卡因乳膏無需注射，對皮膚滲透性強，進入組織后比較穩定，麻醉持續時間比較長，可應用于皮膚小手術，可避免注射及推藥引起疼痛，避免反復注射引起的皮下血腫及局部組織水腫，在包皮環套術中應用療效非常滿意[6-8]。

多數手術者在套環時，采用陰莖根部阻滯麻醉，患者會有進針時刺痛感，推藥時會有劇烈的脹痛感。在取內環時，若不行任何麻醉，拆除彈力綁線時，綁線碰觸傷口及取內環時內環撐開傷口時，患者會有劇烈疼痛。術者經過改進麻醉方法后，行環套術時，使用復方利多卡因乳膏行包皮表面麻醉，使患者手術時完全無痛；取環時，使用2%利多卡因行簡單的皮下環形浸潤麻醉，只有麻醉時的進針刺痛感，取環時完全無痛，大大減輕了患者的疼痛感，縮短恢復時間，極大改善了患者就醫的體驗。

同時，通過本組154例手術操作，尚有以下體會。首先必需選擇合適規格的吻合器，大小要合適，術前準確測量陰莖周徑，若吻合器規格偏大，術中置入內環時較費力，且術后陰莖勃起時疼痛會較劇，外板容易水腫、裂開。若吻合器規格偏小，則包皮會有皺褶，不平整，且陰莖勃起時發生疼痛，重者會形成嵌頓。其次，對于包皮外口狹小者，需將外口在背側處切開，直至打開狹窄環，否則，內環無法置入，且容易將內板撕裂。第三，要控制好包皮切除長度，可于術前標記好位置，以免術中牽拉造成判斷長度誤差。第四，嚴格掌握手術適應癥，有包皮龜頭及尿路有炎癥及感染者，需控制感染后手術。包皮內板嚴重增厚者也不宜行此術式。第五，術者主張盡早拆除吻合器，可于術后第六天拆除內環。拆除后用紗布包扎3～5 d。過早拆環，會引起切口裂開、出血，影響切口愈合。若內環不取，則耗費時間長，一般需2周左右自行脫落，則大多在術后第6～7天開始，會開始有不同程度疼痛感，有時較劇烈且缺血壞死包皮漸脫落，形成慢性創面，有時會裂開，對患者工作和生活造成不利影響，給患者造成痛苦的就診體驗，和不良心理影響，后期疤痕會較明顯，會影響本術式的推廣[9-10]。

綜述，利用無痛套環、取環法包皮環套術治療包皮過長及包莖，能將患者套環時的有疼痛感變為完全無痛，將取環時的中重度疼痛降至取環無痛、局麻注射輕微疼痛，使患者痛感大大降低，該方法操作簡易、安全性高、患者痛苦小、療效肯定，值得推廣手術時間短，麻醉滿意，患者疼痛感明顯減輕，患者就診體驗好，易于接受，值得臨床應用。