2例腰椎管狹窄癥后路減壓融合內固定術后并發下肢癥狀加重原因分析

李發東，趙永勝，潘有龍，韓芳林，孫 鶴，麻合木提

（昌吉州中醫醫院脊柱關節科 新疆 昌吉 831100）

腰椎管狹窄癥臨床上大部分患者通過保守治療能改善癥狀，隨著年齡的增高，癥狀會逐漸加重，最終一部分患者不能通過保守緩解，需要手術治療。臨床上可用微創或開放的術式進行治療，后路切開減壓融合內固定術是目前絕大多數醫院所采用的術式。微創手術鏡下減壓融合正在逐步興起，開放作為成熟的手術技術，臨床上成功率非常高，但也會遇到一些并發癥，癥狀輕者可通過保守治療改善，癥狀重者可能會給患者帶來災難性的后果。本文將2例腰椎管狹窄癥后路減壓融合內固定術后并發下肢癥狀加重原因分析，報道如下。

1.病例資料

病例1，患者女，65歲，以“腰痛伴雙下肢乏力1年余，加重6月”為主訴入院，患者近半年來癥狀逐漸加重，目前患者行走150 m左右需要休息，10年前因腰5至骶1椎間盤突出行后路椎板右側開窗減壓，術后癥狀消失。查體：腰椎無畸形，活動度正常，腰4至骶1棘突上及棘突旁壓痛、叩擊痛陽性，雙下肢直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性，肌力Ⅳ級，病理征陰性，完善相關檢查，行后路切開減壓融合內固定術，術中腰4～5間隙未處理，切除腰4半棘突、腰5全棘突，腰4半椎板切除，腰5至骶1全椎板切除，后路椎弓根釘棒系統內固定+椎管減壓+椎間融合器植骨融合術，術后患者麻醉蘇醒即出現左下肢放射痛、小腿外側、足背麻木，直腿抬高試驗陽性（30°），典型的腰5左側神經根癥狀，疼痛難以忍受，給予消炎鎮痛藥、脫水、激素治療，不能緩解。

病例2，患者女，63歲，以“腰痛伴雙下肢無力3年余，加重3月”為主訴入院，患者3年來癥狀反復，經多次保守治療效果不佳，近3個月癥狀加重，目前行走不超過50 m即出現腰痛、下肢酸痛、無力，查體：腰椎無畸形，活動尚可，腰4至骶1棘突上及棘突旁壓痛、叩擊痛弱陽性，雙下肢直腿抬高試驗弱陽性（70°），雙下肢肌力Ⅳ級，病理征陰性。經相關檢查，確定癥狀由腰5至骶1椎管狹窄引起，手術行后路切開減壓（全椎板切除）后路椎弓根釘棒系統內固定+椎管減壓+椎間融合器植骨融合術，手術順利，術后患者出現左下肢放射痛，左小腿外側疼痛、麻木，左側直腿抬高試驗陽性（40°），給予消炎鎮痛、脫水、激素對癥治療3 d，癥狀不緩解。

2.討論

退變性腰椎管狹窄癥（DLSS）是指腰椎間盤、韌帶、小關節及椎板等骨性結構或纖維結構隨著年齡增長發生退變，導致椎管、神經根管、側隱窩或椎間孔管腔內徑狹窄，刺激或壓迫相應節段神經或血管而引起的相應臨床癥狀。隨著社會老齡化的加劇，DLSS的發病率日益增高。腰椎管狹窄為椎管漸進性狹窄，典型癥狀為腰痛和腿痛[1]。中后期的椎管狹窄會嚴重影響患者的工作和生活質量，有一部分患者保守治療很難奏效，而減壓手術是治療DLSS最根本的術式，主要分為椎板切除術、椎板間開窗術、微創椎管減壓術，臨床醫生要根據患者具體的情況選擇不同的手術方式以達到最佳的臨床療效，對于中晚期椎管狹窄保守治療效果不佳的患者，后路切開減壓仍然是最經典，效果確切的手術方式，多數研究證明后路減壓手術可顯著緩解腰椎退行性疾病患者背部和下肢疼痛，聯合融合手術可降低椎體滑脫進展的風險，減少腰椎管狹窄的復發率[2-3]。但不是說這種手術就沒有并發癥，隨著手術開展越多，并發癥也逐漸增多，下肢疼痛是腰椎融合術后常見并發癥，不僅影響患者康復，且容易增加相關的醫療費用[4-5]，在開展后路減壓手術時，遇到了很多并發癥，與其他同道開展此項手術時遇到的問題是相同的，并發癥諸如下肢疼、麻木、腰痛、感染等，而下肢疼痛時最為常見的并發癥，引起并發癥的主要原因有哪些呢？Sigmundsson[6]等認為有超過50%的腰椎管狹窄癥手術失敗病例均由減壓不充分引起；郭營和梅偉[7]回顧性分析127例腰椎融合術后下肢疼痛患者的病例資料，認為血腫或積液壓迫神經根、臀上皮神經卡壓、神經水腫或炎性刺激、術式不當、切口深部感染及精神焦慮均可引起腰椎融合術后下肢疼痛。本文報道這2例特殊患者，術后發生下肢放射痛明顯加重的情況，通過術后影像學及再手術的探查驗證，究其原因與一般情況不同，臨床上很少發生，在此報到并做原因分析，希望能給臨床醫生少許警示。

病例1：患者麻醉清醒后立即就感覺左下肢放射痛，而術前并無明顯疼痛，以乏力為主，術后行拍片、CT、核磁等檢查后，在患者CT上發現腰5左側神經根腋下有一骨粒，患者疼痛激烈，對癥治療4 d，癥狀無任何緩解，因患者術后無發熱，切口無明顯紅腫滲出，并且是麻醉清醒后即出現左下肢放射痛，因此感染是可以排除的，患者在減壓時腰5是全椎板切除，分析即使在減壓咬除椎板時將骨塊擠入或是植骨后沖洗，植骨的骨粒遺留在腰5神經根的腋下，但腰5神經根因全椎板切除后空間很大，術后對癥治療應該可緩解癥狀，但術后4 d無任何緩解跡象，科室討論后于術后第5天切開探查，在腰5神經根腋下發現了CT上所顯示的骨塊，緊緊卡在硬膜囊與神經根之間，大小約2 mm×2 mm左右，神經根明顯粗大水腫，取出骨粒后患者癥狀明顯緩解，見圖1。

圖1 病例1的影像學資料

病例2：患者是術后第2天出現左下肢放射痛，較術前明顯加重，疼痛不能忍受，第2天行拍片、CT檢查后，在患者CT上發現腰5椎弓根左側明顯有骨塊突入椎管內，術者在術中左側腰5椎弓根植釘時因螺釘透視偏內重新植釘，因此分析原因是第一次植釘時將椎弓根內側壁打劈裂致骨塊突入椎管內，CT上可以清晰看見第一次植釘釘道，明顯偏內，損傷了椎弓根內側壁，術中全椎板切除，因考慮術后神經根空間足夠，繼續對癥治療，3 d無任何好轉跡象，討論后于術后第4天行切開探查，將椎弓根內側壁骨塊清除，術后癥狀明顯緩解。見圖2。

圖2 病例2的影像學資料

通過上述2例術后出現下肢疼痛加重的病例分析可知，上述情況在腰椎減壓融合術中并非常見，提示在做開放后路減壓融合手術完成后再次仔細探查神經根非常重要，有可能發現問題，可以及時處理，在椎弓根螺釘位置偏內重新植釘后要探查神經根管，以免骨塊突出椎管，刺激神經根，導致手術失敗，增加患者痛苦和經濟負擔。