“惠民?！焙戏ūO管才能更惠民

陳柯宇

城市定制型商業醫療保險，業內俗稱“惠民保”，是由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的地方定制型補充醫療保險。近年來，這一保險業務增長迅速，數據顯示，2020年共有179個地市推出城市定制型醫療保險項目，累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

2021年1月28日，惠民保第18款在云南昆明落地，名為“春城惠民?！薄衫ッ魇嗅t療保障局指導，幾家保險公司（大地財險、平安養老、中國人保、中國人壽等）聯合承保的一款團體商業醫療保險。投保統一金額為69元/年，保險理賠有1.5萬元免賠額，保障范圍內的費用最高報銷100萬元，保障期限為2021年4月1日至2022年3月31日。

“春城惠民?！敝饕斜ａt保范圍內的醫療費用和特定高額藥品費用，其保障范圍包括兩個方面：在保險期間內，無論有無既往癥，個人累計支付超過1.5萬元的，超出部分將按80%比例予以報銷。但注意，僅限醫保報銷范圍內的醫療費用。如果是自費部分，是不報銷的;在保險期間內，購買《春城惠民保特定高額藥品目錄》支付范圍內的15種藥品費，個人累計支付超過1.5萬元的，超出部分報銷80%。這兩項保障一年最高報銷額度為100萬元。其與商業醫療險的區別在于：醫?？梢詧箐N的部分中社保未報完的部分+醫保范圍內需要自付的部分，減去1.5萬的免賠額后，報銷80%;19種丙類藥（自費藥、進口藥）中的15種特定藥品費，減去1.5萬的免賠額后，報銷80%。

“春城惠民?！钡闹饕獌瀯菔牵阂皇峭侗ｉT檻低，投保門檻不限年齡，對職業要求不高，帶病也可投保，只要是昆明基本醫療保險的參保人;二是既往癥也能報銷。針對醫保目錄內花費，無論有沒有既往癥都可以賠。但因既往癥導致的高額特定藥品費用不賠付。應該注意的是，生育、工傷等，“春城惠民保”不報銷。生育有生育險進行報銷，工傷有工傷險進行報銷，有第三責任人的事故傷害應由責任人進行賠償。

昆明市民王女士告訴記者，雖然“春城惠民?！苯y一于2021年4月1日生效，但她購買的“春城惠民保”是在5月6日承保完成。她專門咨詢過相關部門得知，在4月1日到5月6日這期間生病住院，符合保障期限內理賠范圍的醫療費用，都可以正常申請理賠。而且除因疾病或意外發生的住院醫療費用外，“春城惠民?！焙w了很多高發重大疾病高額藥品保障，能夠有效減輕市民重特大疾病的個人自費用藥負擔。“這個平時用不到，關鍵時候就派上大用處了！”王女士表示，對她來說，69元價格實惠，能夠提供一年的額外醫療保障是一個惠及昆明市民的好項目，所以自己給家人每人都購買了一份，在得知購買期限延遲到了5月28日后，也第一時間通知了身邊的親朋購買。

從這些方面看，“惠民?！苯o人們帶來了“真金白銀”的好處，有利于構建民生事業保障網。一方面，“惠民?！蹦軌驅踞t保和大病保險無法覆蓋的醫療費用進行補充，減輕人們的醫療費用負擔;另一方面，近年來，人們健康保障意識逐步提升，價格相對便宜的“惠民?！痹谝欢ǔ潭壬蠞M足了一些人的保險需求。

然而，“惠民?！笔鼙姀V，要求承保公司具有完善的信息系統建設，能夠實現與醫保系統對接并完成一站式結算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務能力也有較高要求。由于目前大多數項目剛啟動，業務模式、保障責任、費率水平、增值服務等仍在探索之中，難免出現了一些問題。

針對這一情況，中國銀保監會有關部門負責人就6月2日發布的《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》（以下簡稱《通知》）表示，城市定制型商業醫療保險存在一些問題：部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算，并未結合當地經濟發展、醫療費用水平、基本醫保政策、投保規模等基本要素，也未充分利用既往醫保數據進行精算定價;目前部分承保公司業務經驗、風控能力不足，服務水平參差不齊，可持續服務能力不強。此時出臺《通知》，規范相關經營行為、提升服務質量，顯然是要把好事辦好，有效發揮商業健康保險作用，滿足人民群眾多層次多樣化的醫療保障需求。