奧馬哈理論在肝癌合并糖尿病患者上消化道出血中的應用

金好 張浩 翟榮慧 谷茜茜 薛雅卓

1泰安市中心醫院呼吸重癥病房 271000；2泰安市中心醫院招標采購辦公室 271000；3泰安市中心醫院護理部 271000；4山東第一醫科大學護理學院，泰安 271000

原發性肝癌(primary hepatocellular carcinoma，PHC)是臨床最常見的惡性腫瘤之一，發病率居全球5位，病死率居第3位的常見惡性腫瘤〔1〕。我國PHC發病率占全球的50%，如廣西、福建均有較高的發病率〔2〕，發病時多屬中晚期，無法手術〔3〕。糖尿病則是一組以慢性血糖增高為特征的代謝性疾病，PHC患者若合并糖尿病則其并發癥及病死率都會相應升高〔4〕。奧馬哈系統(Omaha system)該系統已經應用于臨床各個方面，并且已經擁有標準化的流程方案〔5〕。通過正確認識患者存在的問題及潛在的問題，采用奧馬哈護理模式干預可以從一定程度上量化的改善患者的預后，提升臨床護理質量和效果〔6〕。本研究將奧馬哈系統應用于發生上消化道出血的PHC合并糖尿病患者，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年3月泰安市中心醫院就診的PHC合并糖尿病患者116例，男78例，女38例；年齡32～77歲，平均(59.83±1.53)歲。納入標準：①所有患者均經手術確診為原發性肝癌，符合《原發性肝癌規范化病理診斷指南(2015版)》〔7〕；②所有患者均在肝癌確診前或確診后患有糖尿病，糖尿病診斷標準符合美國糖尿病協會2006年公布的標準〔8〕；③所有患者均發生上消化道出血，有嘔血和/或黑便等上消化道出血的表現，胃鏡檢查已確診。排除標準：①患者伴有嚴重的營養不良；②患有各類精神疾病，如雙向情感障礙、精神分裂癥、偏執型精神障礙等；③其他不能配合本研究的情況。患者知情同意，本研究已通過該院倫理委員會審查通過。采用隨機數字表法在患者入院時進行分組，單號患者進入對照組，雙號患者進入奧馬哈組。對照組58例，男40例；女18例；平均年齡(59.21±10.89)歲，平均出血量(342.3±48.6)ml。奧馬哈組58例，男38例，女20例；平均年齡(60.32±12.92)歲；平均出血量(323.8±44.2)ml。兩組患者在性別、年齡、平均出血量、教育程度、TNM分期、家庭收入方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料

1.2 方法

對照組主要給予常規護理，入院后由主管護師講解肝癌及糖尿病相關護理知識，做到語言上通俗易通。指導患者合理飲食，避免吃過硬的食物，以及油炸燒烤類食物，以免擦破血管，造成出血，并叮囑患者按時服藥等。奧馬哈組以常規護理組的護理方法為基礎，利用奧馬哈系統對患者的情況進行分析，給予患者具有個體針對性的措施。奧馬哈問題分類系統是由問題分類表、干預方案及成效評價表三部分組成。主要措施：①確定人員及任務：首選確定我們科室包括副主任護師1名，主管護師5名，護師3名，護士3名,共計12名執業護士均具有過硬的專業素質，良好的學習能力及溝通能力。研究開始前由主管護師帶領科室4名級別較高的護士對奧馬哈分類系統進行深入學習，再將科室拆分為4個小組，每個小組由一個級別較高的護士帶領，做到全員了解奧馬哈系統的理論知識，國內外研究現狀，掌握研究方法，確保在研究中能夠切實的應用到日常護理中。②護理問題評估：主要從3個方面完成護理問題的評估。首先，由一個小組負責收集及查閱肝癌合并糖尿病的中外相關文獻，并進行學習，從文獻中發現在患者護理過程中可能出現的問題，并進行分析總結；其次，第二個小組負責收集本院長期以來所有肝癌合并糖尿病患者的資料，并對其進行討論分析，探討護理中存在的問題，選取一些共性問題進行分析討論并總結相關經驗；第三，第3和第4研究小組則負責對本次研究的患者對象進行觀察評估；最后，所有參加本次研究的護士一起討論形成肝癌合并糖尿病患者消化道護理指導手冊分為護士版及患者版。護士版明確規范日常護理操作內容及注意事項，患者版則對患者及患者家屬需要注意的問題給出詳細指導。③干預方案：干預方案主要參見肝癌合并糖尿病患者消化道護理指導手冊護士版，主要包括：日常飲食指導、日常護理指導、患者整體情況及出血量評估、針對病因的止血措施等。此外，平時也要密切觀察患者的生命體征(呼吸、脈搏、血壓)，并由責任護士做好記錄。如果患者感到頭昏乏力，喉部癢感、異物感，則可能是再次發生嘔血的征兆。如果患者發生口渴，四肢發冷，血壓下降和脈速時，則可能是由于消化道再次出血，應做好搶救準備，并立即報告醫生。

1.3 評價指標

療效判定標準：①止血成功：患者出血情況得到有效控制，無嘔血或便血表現，無輸血狀態下血紅蛋白含量穩定。②再出血：患者血止后，再次出現的嘔血或黑便伴隨血紅蛋白下降。③5 d內止血失敗：入院5 d內患者出血不止，出現再出血或死亡。測定門靜脈內徑和血流流速：采用彩色多普勒超聲測定門靜脈血流量及脾靜脈。兩組患者及家屬的滿意度分為非常滿意、比較滿意及不滿意，患者總滿意度=(非常滿意數+比較滿意數)/總人數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組療效的比較

對照組患者成功止血率低于奧馬哈組(P=0.001)。對照組患者死亡率高于奧馬哈組(P=0.024)。見表2。

表2 兩組療效〔n(%)〕

2.2 兩組出血時間及總出血量比較

奧馬哈組患者出血時間短于對照組(P<0.05)，奧馬哈組患者出血量少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者出血時間及總出血量比較

2.3 兩組門靜脈及脾靜脈血流情況比較

除已死亡患者，患者在出院時由彩色多普勒超聲檢查顯示，奧馬哈組患者門靜脈及脾靜脈血流量均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者門靜脈和脾靜脈血流情況比較

2.4 兩組護理滿意比較

奧馬哈組患者及家屬滿意度高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組護理滿意度比較(n)

3 討論

我國PHC的發病率居世界第一位〔9〕，其中將近90%的患者是由乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒感染引起的。而患有糖尿病的患者則更容易發生PHC，一項研究表明糖尿病誘發PHC的發病率達32.7%〔10〕。另有研究表明，肝硬化患者經常并發肝源性或非肝源性糖尿病，這些患者肝組織廣泛纖維化明顯，門靜脈分流對肝臟造成嚴重損害，促使肝對各種激素如生長激素、兒茶酚胺、胰高血糖素等升血糖激素滅活作用減弱，從而引起患者血糖升高〔11-12〕。上消化道出血是PHC患者最常見的并發癥，臨床表現為嘔血和黑便，常伴有周圍循環衰竭〔13〕。由于糖尿病的作用，PHC合并糖尿病患者體內的腫瘤壞死因子、內皮素等均異常表達〔14〕。這些因子參與內管內皮損傷過程，增加血管通透性，甚至導致微循環功能障礙。因此，患有肝病合并糖尿病的患者更容易發生上消化道出血，出血量及病死率也較單純PHC患者高。

奧馬哈理論是國際護理組織認可的標準化語言之一，而應用標準化護理語言也更有利于促進我國護理事業與國際護理事業相接軌。目前，奧馬哈理論已經應用在臨床領域的方方面面，如癲癇患兒護理中的應用〔15〕、慢病健康檔案記錄的管理〔16〕等。多項研究均表明，基于奧馬哈理論的護理體系能夠有效提高護理質量，改善患者預后。本研究發現，奧馬哈組患者成功止血率高于對照組，而死亡率低于對照組。研究表明，我們在日常護理中依然存在護理的“死角”，而通過查閱文獻、總結經驗教訓，提前對患者臨床資料進行分析，針對可能發生的問題進行“未雨綢繆”，通過這些方法，確實能夠有效提高護理效率，改善患者預后。同時，本研究也發現，奧馬哈組患者出血量、出血時間均低于對照組。這也從一個側面反映了奧馬哈系統能夠確切的提升護理效能，激發每一位護士工作潛力，當護理人員在護理工作中角色明確、目的明確時，往往能夠達到更好的護理效果。而正是基于奧馬哈護理模式，才讓每一位護理人員更加明確自身職責，也在與患者和家屬的溝通中，拉近了彼此的距離，提高護理滿意度，說明奧馬哈模式能從一定程度上緩解護患緊張，促進護患關系和諧發展。

綜上所述，基于奧馬哈系統的護理干預能夠改善上消化道出血的PHC合并糖尿病患者的止血率、降低病死率、減少患者出血量及縮短出血時間，提高護理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突