前瞻性護理干預結合同伴教育對視網膜脫離患者術后再次網脫及自護能力的影響

陳鈺

廈門大學附屬中山醫院口腔眼科病區 361004

視網膜脫離〔1〕是因為各種原始所導致的視網膜神經和色素上皮層分離，是眼科常見疾病之一。視網膜脫離多見于中老年人，且近視患者較多，與還與年齡、環境、遺傳等因素有密切關系，患者對光刺激的感知較弱，對眼部呈現的圖像部分甚至全部缺失，重者有致盲風險。視網膜脫離多以手術治療〔2〕為主，但手術操作復雜，可采用玻璃體切割聯合硅油充填或惰性氣體充填的方式完成視網膜復位，利用硅油的浮力作用粘連色素和視網膜感覺層。該手術對精度的要求較高，用時較長，術后需要患者長時間保持面朝下的特殊體位，定期復診、取硅油、按醫囑用藥等。若復位失敗或術后處理不當，會有再次網脫的風險〔3〕。因此，視網膜術后患者的護理措施極為重要，對提高患者的自護能力，防止不良反應發生，促進患者病情恢復具有關鍵作用。同伴教育〔4〕是將具有相似生活環境、人生經歷、文化水平、社會地位或使用同種人群的患者進行信息共享、技能學習和健康教育，以發揮患者之間的互相促進作用，提高患者接受治療和護理的依從性，提高療效。前瞻性護理〔5〕圍繞“以患者為主體，以人為本”的理念，在服務過程中對患者術后的行為和心理狀態進行一定程度的預判，以預防術后并發癥，提高護理服務書評，保證患者得到優質的護理服務。隨著臨床護理學科的發展，護理理念也隨之轉變，臨床更提倡人性化的護理模式，前瞻性護理和同伴教育的聯合應用將人性化和循證的護理理念一以貫之，以提高患者依從性為導向，最大程度協助提升臨床治療效果，改善患者病情。本研究將兩種護理策略運用于視網膜脫離術治療的患者，擬為臨床護理工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4～12月收入該院的110例 視網膜脫離者為研究對象。納入標準：①患者符合《眼科臨床指南》〔6〕中關于視網膜脫離的診斷標準，②入院后接受視網膜脫離手術(玻璃體切割和硅油填充)治療，③患者滿足手術適應證。排除標準：①合并嚴重心肝腎功能障礙、重度感染、惡性腫瘤、免疫系統疾病患者；②未滿18歲患者，妊娠期或哺乳期婦女；③有視網膜脫離史、眼部手術史患者；④患有精神性疾病或精神異常患者；⑤同時參與其他研究的患者。患者年齡28～72歲，平均(45.35±4.44)歲；其中男64例，女46例；原發性視網膜脫落45例，繼發性脫落67例。將所有患者根據隨機數字表法分為聯合護理組和常規護理組，每組55例。其中聯合護理組患者年齡29～72歲，平均(45.73±4.95)歲；男34例，女21例；原發性視網膜脫落19例，繼發性脫落36例。常規護理組患者年齡28～70歲，平均(44.85±4.51)歲；男30例，女25例；原發性視網膜脫落20例，繼發性脫落35例。兩組患者的年齡、性別、發病類型等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。患者了解詳細研究方案，并自愿參與本次研究，簽署知情同意書本研究已獲得該院倫理委員會的批準同意。

1.2 護理方法

兩組患者護理前均給予玻璃體切割和硅油填充的視網膜脫離手術治療。術后常規護理組采用常規護理聯合同伴教育進行，聯合護理組采用前瞻性護理組聯合同伴教育進行護理，護理時間為1個月，護理完成后半年內每月患者需回院復診，并在手術1個月以后，根據患者恢復情況進行取硅油手術。

1.2.1常規護理 醫護人員講解保持特殊體位的重要性，以及體位更換時間和技巧；住院期間，每天觀察患者體征，告知患者及其家屬日常用藥情況以及日常注意事項，提醒按時用藥，防止顛簸碰撞，注意用眼衛生，避免長時間看書、看電視、手機等過度用眼情況；為患制定營養膳食計劃，患者按計劃進食；出院前開展講座，告知患者正確的飲食、用藥及日常行為方式，告知患者出院后的注意事項。患者出院后醫護人員每個月電話隨訪1次，提醒患者回院復查。

1.2.2同伴教育 ①選擇患者中具有代表性的患者作為同伴教育實施者，其納入標準為具有較強的表達能力和表現力，保持特殊體位依從性較高且引起的并發癥較少的患者。②同伴教育實施者需要預先進行統一培訓，掌握豐富的基礎知識。③所有患者及主任醫師、3名專科護士以信息推送的形式每日科普疾病相關知識主任醫師和護理人員扶著推送視網膜脫落相關知識和術后護理的注意事項，每天定時為患者解答問題。④教育實施者每天分享自身對疾病的認識，治療過程中可能遇到的實際問題，引發患者之間的交流討論和相互監督，如面部朝下等體位引起的頭暈和腰背酸痛等癥狀如何避免，如何防止眼壓升高，如何正確使用滴眼液等；教育實施者還可邀請其他具有成功治療經驗的患者進行信息分析，如對于出現相應并發癥的應對方法，實施各種體位護理、營養支持等護理組措施的必要性等；教育實施者在引導各位患者分享治療心得的同時，注意糾正患者的錯誤護理行為，還需關注患者是否有不良情緒，進行心理引導和鼓勵，增強患者對治療的信心，發揮教育實施者的正面引導作用。

1.2.3前瞻性護理 ①體位護理：術后，普通患者要求仰臥位或側臥位，避開患者眼部受壓，3 d后可恢復為自由體位或半臥位，依據患者病情而定；實施復雜的視網膜脫離術，患者玻璃體注射氣體的患者則應該保持面部朝下，采取坐位、臥位、走位等三種體位交替進行，并保持頭部下垂，利于氣體上浮；若視網膜脫落部位在上方，則患者應取坐位或半坐臥位；若視網膜脫落部位在兩側，則患者應取側臥位。每天保持在12 h以上，持續5 d以上。②飲食護理：患者術后應清淡飲食，食用易消化、易吸收的食物，忌辛辣和產氣的食物，多食蔬菜水果，觀察患者排便情況，便秘者宜使用緩瀉藥、開塞露等通便，避免用力排便。③并發癥預防：患者術后可交替切換體位，避免長時間俯臥造成眼部充血，但體位切換時切記要緩慢，避免頭部震動導致再次網脫；術后觀察患者恢復情況，尤其是疼痛狀況，可能由于硅膠環扎太緊所致，術后2 d患者眼壓升高，可能是疼痛高發期，可給予降眼壓制劑或止痛劑，也可采用轉移注意力法或播放音樂等手段減輕患者緊張情緒；保持患者眼部敷料的干燥和清潔，開放創口點藥時應嚴格按照無菌操作進行，患者日常可佩帶眼罩防止碰撞或感染；醫護人員每天檢查患者角膜和玻璃體透明度和積血情況，若眼壓過高形成水腫可換為半臥位使血液沉積。④出院護理：患者出院時需向其詳細介紹內服和外用藥的使用方法，使用劑量、使用時間，并發放出院手冊，可采用反饋式詢問法了解患者的了解情況；出院后避免震蕩碰撞，避免重力勞動和打噴嚏、頭部急速運動等用力行為強光刺激，患者應保持用藥衛生，避免長時間用藥，保持勞逸結合；患者應定期復查，在出現眼前、浮點、閃動等狀態時可能為再次脫落癥狀，應及時就診。

1.3 觀察指標

1.3.1視功能生活質量 護理前及護理1個月后，采用視功能損害眼病患者生存質量量表〔7〕，該量表包括視功能、身體機能、社會活動、精神心理四個維度，共17個項目200分，分數越高，患者的生活質量越高。

1.3.2自我護理能力 護理前及護理1個月后，采用自我護理量表(Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)〔8〕測量兩組患者的自我護理能力，該量表包括自我護理能力、自我責任感、自我概念、健康知識水平等4個維度，共43個條目，滿分為172分，分數越高，患者的自我護理能力越強。

1.3.3不良反應 護理期間監測患者不良反應發生率，如再次網脫、眼瞼水腫、疼痛、眼壓升高等癥狀。

1.3.4依從性 治療6個月后，記錄兩組患者的依從性，包括用藥、體位、飲食和復診等四個方面，分為依從和不依從兩種情況，依從率=依從例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者視功能及生活質量比較

治療前，兩組患者視功能損害眼病患者生存質量評分差異無統計學意義(P>0.05)，護理1個月后，聯合護理組該量表各項評分及總分均顯著高于常規護理組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者視功能及生活質量評分比較(分，

2.2 兩組患者自我護理能力比較

治療前，兩組患者ESCA評分差異無統計意義(P>0.05)，護理1個月后，聯合護理組該量表各項評分及總分均顯著高于常規護理組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ESCA評分比較(分，

2.3 兩組患者不良反應比較

聯合護理組再次網脫、眼瞼水腫、疼痛、眼壓升高等不良反應發生率均顯著低于常規護理組(均P<0.05)，其中常規護理組總不良反應發生率為49.09%，聯合護理組為14.55%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較〔n(%)〕

2.4 兩組患者依從性比較

聯合護理組各項用藥、體位、飲食、復診等各項依從率均顯著高于常規護理組患者，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者依從率比較〔n(%)〕

3 討論

視網膜脫離〔9〕是臨床一種高發性的眼科致盲疾病，若未進行進食處理，可能會導致患者視力下降，甚至有失明的風險。隨著人們生活習慣的改變，對手機、電腦等電子產品的依賴性增加，研究表明我國視網膜脫離的發生率呈現出上升趨勢。視網膜脫離患者表現出視物變形、視力驟降、視界出現黑影、閉光等視覺障礙現象，目前采用玻璃體切割聯合硅油充填的方式進行手術治療是臨床常見治療手段，利用硅油的浮力作用將視網膜視覺層和色素進行粘連，以此來復位視網膜〔10〕。由于視網膜脫離患者在手術前外界信息感知減少，心理壓力增加，而手術對醫生的精細度要求高，手術風險增加，同時術后需長期維持面部朝下的體位，使患者依從性較差，因此在圍術期實施具有針對性的護理措施具有必要性〔11〕。前瞻性護理〔11〕旨在對患者術后可能存在的感染、水腫、眼壓升高等并發癥提出預見性的護理措施，防止患者病情加重，同時避免發生更多的并發癥。同伴教育〔12〕則是注重于發揮患者之間的相互促進作用，通過患者之間的溝通交流和相互鼓勵，提高患者的依從性，為患者病情的改善提供保障。將兩種護理措施聯合應用于視網膜脫離手術患者具有重要臨床研究價值。

本研究結果顯示，采用前瞻性聯合同伴教育的護理措施，能顯著改善患者的視功能和生活質量，兩組患者的視功能及生活質量等各項評分均顯著升高，其中聯合護理組患者的各項評分以及總分均顯著高于常規護理組患者。分析其原因，定期以語音、圖片、視頻等多種形式分析疾病相關知識，患者不受時間、地點的影響，實時接收健康教育，對于治療和護理的依從性更高；成功的患者進行案例分享，患者之間也討論護理心得，糾正錯誤的行為。依從性的提高是患者提升治療效果，改善護理治療的基礎；另外，聯合前瞻性的護理措施，患者各項針對性護理措施的實施導致患者的不良反應發生情況明顯改善，對于提升患者治療效果改善其心理生理狀態，恢復患者社會活動和各項身體機能具有重要作用。因此，聯合護理組患者的視功能明顯改善，生活質量具有明顯提升。李秀麗和李相偉〔14〕報道了前瞻性護理干預在高血壓腦出血患者中的應用，發現有效改善患者生活質量，提升患者機體功能康復明顯。此外，兩組患者的自我護理能力也有顯著提高，其中聯合護理組的ESCA各項評分均顯著高于常規護理組，表明通過兩種方式的聯合應用，患者的知識儲備明顯擴展，自我護理水平也有大幅度提高，其原因與患者的同伴教育體系及前瞻性護理的預見性教育有密切關系。一方面，同伴教育實施者的積極引導作用，在患者主訴的過程中，利于教育實施者和醫護人員發現患者在護理行為中的錯誤行為，能根據不同患者的具體行為實施有的放矢的糾正和引導作用；患者通過每日學習，與同伴之間的信息交流，疾病相關的康復知識逐漸豐富，不僅在住院期間，在院外缺乏管理的情況下，通過網絡信息話手段，自我護理的基本內容和注意事項也能進行獲取；另一方面，前瞻性的護理方式促使患者積極應對可能發生的不良反應，不良反應發生率的降低使患者更加積極主動的提高自身護理水平，學習處理各種不良事件的基本操作。因此，患者的自我護理能力明顯升高。

不良反應發生情況及患者依從性結果顯示，聯合護理組患者的再次網脫、眼瞼水腫、眼壓升高、疼痛等不良反應發生率均顯著低于常規護理組，總發生率分別為44.26%和13.11%，差異有統計學意義；而用藥、體位、飲食、復診等依從性也顯著高于常規護理組。該結果表明聯合護理能對于提高依從性，降低不良反應發生率具有顯著效果，不良事件發生率降低的原因在于前瞻性護理根據各患者的具體情況，預見性的實施針對性的護理措施預防每位患者不良反應的發生，例如定時改變體位，進行體位護理有利于患者眼部受壓迫，利于眼內氣體上浮，頂住表面張力，封閉視網膜的裂隙；維持較長的體位保持時間可以避免晶狀體或角膜與眼內氣體的長時間接觸，引起內皮損傷或虹膜隔前移，造成房角關閉從而誘發青光眼等、白內障等疾病；但長時間的俯臥位也容易導致患者眼部充血，眼瞼水腫，可協助患者定期改變體位，采用按摩等方式予以緩解〔15〕。保持患者大便通暢可以避免患者便秘時過度用力而引起的再次網脫或切口裂開等并發癥；預防呼吸道感染所引發的咳嗽和打噴嚏、避免碰撞和震蕩也是預防視網膜再次脫離的有效手段。眼部疼痛多發生于術后1 d以后，因眼部內氣體膨脹所致，可給予患者降壓處理，或適當放松緩解患者的煩躁情緒。此外，依從性的升高主要通過網絡微信平臺實現了同伴教育的信息傳遞，該種聯系方式具有迅速、多元、及時、經濟的特點，將服務的地點延伸至家庭和社區，患者之間的溝通和交流更加便捷，患者對于在詳細了解各種護理及治療措施的目的后，對于護理各方面的依從性也顯著提升。

通過對患者焦慮和抑郁情緒的評估，發現護理后兩組患者的SAS和SDS評分明顯優于治療前，同時聯合護理組的評分更低；考察患者社會功能、生理功能、疼痛程度、精神健康以及情感狀況等健康狀況評分和生活質量評分，患者的各項評分均有明顯好轉，但聯合護理組比常規護理組評分更高，差異具有統計學意義；另外，護理后聯合護理組的滿意度為明顯高于常規護理組，數據資料差異有統計學意義。顯示前瞻性護理能顯著改善胰腺炎患者的不良情緒，緩解患者的痛苦，改善其應激心理。其原因在于與患者進行友好交流，為其樹立克服疾病的信心和勇氣，患者可以在于護士交流過程中了解到疾病相關內容以及治療注意事項，明白自己的情緒和態度在治療過程中的重要性，發現自己時刻受關注，從而改善不良情緒，以積極樂觀的態度促進治療〔14〕；同時，護理人員還加強了自身素質的培養，吸取前人教訓，總結經驗，預防患者不良反應發生，在提升自己的業務能力的同時促進患者的恢復，改善其健康和生活狀況，而患者對護士以及醫院的滿意度也逐漸增加，這也是改善醫患關系的重要過程〔15〕。

最后，兩組患者都有不良反應發生，如呼吸窘迫、消化系統功能障礙、器官衰竭、感染、休克等，其中常規組發生例數為7、8、6、3、3例，聯合護理組發生例數為2、1、3、0、2例，常規組并發癥發生率為36.00%，聯合護理組為10.67%，前者發生率明顯較高。該不良事件可能與護理過程中的缺陷、輸液反應或者護理并發癥等因素相關〔14〕，但研究結果證明前瞻性護理在護理過程中，時刻關注患者病情，預測患者可能出現的反應，通過更加優質的護理措施能降低并發癥，改善患者生活質量。

綜上所述，前瞻性護理聯合同伴教育，通過預見性的護理防護措施及同伴在視網膜脫離患者治療過程中發揮的教育、鼓勵、支持及模范性作用，使患者生活質量明顯改善，自我護理能力水平明顯提升，患者不良反應發生率顯著下降，依從性也有所增強，該種聯合護理措施具有重要臨床應用價值。

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