醫療失效模式與效應分析對普外科肝膽手術患者術后T型引流管理的影響

鐘鳳玲 甘海鷹 張春興

東莞市石排醫院普外科 523331

隨著醫學科技水平的不斷提高和醫療設備的不斷發展，腹腔鏡在肝膽外科得到廣泛的應用。腹腔鏡具有創傷小、并發癥少、患者恢復快等優點，已成為腹部外科手術治療的首選方法之一〔1-2〕。醫療失效模式與效應分析(HFMEA)是源于醫療照護失效模式與效應分析的應用，是目前臨床常用的、具有前瞻性的評估系統流程的方法，同時它也是一種全新的管理理念和質量管理模式〔3-4〕。胃腸肝膽外科對臨床護理操作的要求高，大部分術后患者病情較重，身體各項機能低下，需要配合醫療工作，護理工作者在操作過程中具有重要作用，肝膽手術后攜T型引流管的操作作為影響肝膽疾病手術療效的重要環節，是護理的重中之重〔5〕。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取東莞市石排醫院2015年1月至2017年11月肝膽外科圍術期患者100例。其中男51例，女49例。采用隨機數字法分為兩組，其中干預組50例，女24例，男26例；平均年齡(56.25±10.23)歲。對照組男50例，女25例，男25例；平均年齡(52.48±9.63)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：①依從性強，愿意接受臨床研究；②符合肝膽手術的一般適應證〔3〕；③20～70歲。排除標準：①惡性腫瘤；②<20歲或>70歲；③合并其他嚴重全身性疾??；④依從性差，不愿意接受該臨床研究。

1.2 護理干預方法

1.2.1對照組 由6名責任護士進行常規護理，術前進行手術風險告知，給予常規護理，觀察是否有手術禁忌證，之后進行術前檢查。隨時監測病情變化，手術完成之后，監測患者的脈搏、體溫、呼吸、血壓等生命體征。

1.2.2干預組 使用HFMEA工具，具體內容如下。1.2.2.1建立HFMEA小組 小組由總護士長1名、護士長1名、8名責任護士組成，HFMEA小組所有成員在進行風險管理防范前均進行HFMEA相關知識的相關培訓，小組對患者住院期間進行風險管理。

1.2.2.2確定HFMEA 分析患者存在的風險，HFMEA小組將可能與普外科肝膽手術相關的危險因素進行逐一分析、討論，確定流程，流程為:分析患者具體情況、分析患者可能存在的風險因素、制訂預防措施、加強對患者的管理。將所有因素列出，失效模式即流程中每個步驟可能導致風險問題。

患者不安全因素包括患者自身的因素和病房環境因素兩方面?；颊咦陨硪蛩匕挲g、患者病情、治療用藥。執行分析：對患者當前功能鍛煉的調查顯示，存在如無法掌握功能鍛煉方法、不適當掌握鍛煉時間和強度等問題。 通過HFMEA列出流程中每個步驟的所有可能故障模式，然后找出列出的每種故障模式的所有可能原因。根據不安全因素對普外科肝膽手術患者失效模式進行分析，危險系數(RPN)，RPN是量化估計值，其與失效模式相關，與3個因素有關，發生可檢測性(D)、發生嚴重性(S)、發生可能性(O)三者的乘積，失效模式與效應分析組成的小組對失效模式進行評分，共7個分值取平均，計算出危機值，每個危機因子計1～10分，根據可能性判定，1分為非常不可能發生，而10分是非?？赡馨l生，3個危機因子的乘積計為危急值，危急值為1分～1 000分，分值越大其失效效應的影響也越大，分值越高表示危險程度越高，見表1。

表1 失效模式下各危險因素出現的原因、風險系數及改善方案

1.2.2.3制定預防措施 針對以上不安全因素，根據失效模式進行分析，HFMEA小組制訂的預防措施主要包括①對患者的家屬及其護理人員進行健康教育，告知患者注意事項，應用HFMEA工具幫助患者管理各項生理活動與功能。②注重患者的日常護理，幫助患者保持口腔清潔，患者術后臥床期間需要減輕胃腸道壓力，減輕傷口的疼痛盡可能讓患者保持良好的生理性舒適度，改善感官感受。③與患者溝通，使患者對病情有充分了解，減輕患者焦慮等不良情緒，告知患者可能存在的風險、術中和術后注意事項，介紹手術方式。④加強患者的用藥管理，部分服藥常常不定時、不定量，并且因其肝腎功能減退，有時容易出現藥物蓄積中毒的情況，護理人員及時送藥并監督患者服藥，避免患者因服藥不當而出現跌倒事件。

1.2.2.4護理實施細則 ①介紹T型引流管的必要性和重要性、維護T型引流管的相關知識及技巧；告知其養成良好的衛生習慣的重要性，保持管道清潔干燥，避免淋浴;如果需要淋浴，可以用保鮮膜或一次性肛門袋保護管道，以防止被淋濕;護理操作遵守無菌技術操作規程，導管連接和分離應使用2%碘伏噴嘴，插入管周圍應定期消毒，更換無菌敷料。②心理護理：術前，護理人員與患者及家屬進行溝通，使其能夠充分了解治療的原則和效果，并說明臨床治療的成功率。通過實證列舉，介紹治療過程、術中及術后注意事項，耐心回答患者及其家屬提出的問題，并認真執行相關的通知制度，以增強患者克服疾病的信心，聽取患者術后反饋，鼓勵患者積極開展康復訓練，并使其盡快恢復正常生理活動。③環境和社會關懷：加強病房管理，保持病房安靜，滿足患者的舒適需求，營造溫馨和諧的醫院環境。護理人員應獲得患者家屬和社會的支持，每周建立一個建議箱，總結患者及其家屬提出的護理干預工作的意見和建議，做好及時反饋工作。④出院指導和健康教育：醫務人員為患者提供出院指導，同時對患者護理滿意度進行調查，建立健康促進系統，給患者發放健康教育手冊，及時詢問患者在家的情況，及時指導患者運動、營養、用藥、血糖及血壓監測等;每月開展患者協會，為患者及其家屬開展相關的健康教育。

1.3 觀察指標

①比較兩組并發癥，包括引流管堵塞、傷口愈合情況〔5〕、引流管感染等。②比較兩組護理滿意度，采用該院自制的護理滿意度問卷于患者出院時進行填寫，包括非常滿意、比較滿意、一般、滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意+比較滿意+滿意)/總例數×100%。③比較切口愈合情況，包括Ⅰ期愈合，愈合不良、及切口感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件分析。采用χ2、t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組管道并發癥對比

干預組T型引流管管道堵塞率低于對照組(均P<0.05)，兩組T型引流管管道感染、其他并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組管道并發癥比較(n)

2.2 兩組護理滿意度比較

干預組對護理感到滿意人數多于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護理滿意度比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者切口愈合情況比較

兩組術后切口感染率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組切口愈合情況比較(n)

3 討論

臨床實踐表明，普外科肝膽手術已成為治療肝膽疾病的重要手段〔6〕。肝膽手術術后康復中應用HFMEA，可對患者的術后康復進行管理，可通過各個學科團隊工作促進醫療服務質量的改進。該科室通過風險分析和前瞻性風險報告，將醫療機構績效報告作為醫療質量的重要組成部分，并將其作為重要風險管理工具，提升護理質量〔7-8〕。

臨床應加強對肝膽手術患者術前原發病的治療與護理工作，常見的術后癥狀如麻醉和手術刺激，術前和術后禁食等需要改變身體的因素都可引起內源性胃腸道神經系統紊亂，如惡心，腹脹，便秘等〔9〕。由于腸道無力、抑制時間過長、易造成胃腸黏膜的屏障功能改變，導致腸道黏膜破壞，腸道菌群的失調、黏膜充血水腫、甚至出血，激活粒細胞等炎性細胞因子的釋放，易誘發急、慢性炎癥〔10〕。本研究結果顯示，實施HFMEA模式后干預組T型引流管管道堵塞率、護理滿意度優于對照組明顯增加。護理人員應了解患者的心理情況，加強醫護人員與患者之間的溝通交流，形成良好的護患關系，促進護理服務質量的提高〔11-12〕。鼓勵患者及家屬積極配合醫護人員的工作，讓其了解管道操作的作用和常見的知識，有利于患者的早日康復，醫護人員及時處理各項并發癥，增強患者及家屬對醫護人員的信心，使操作過程能夠更加的完善，從而促進術后的康復〔13-14〕。有研究表明，臨床上的風險事件大多發生在護理工作中，一半以上的風險事件通過風險管理是可以避免的，這就需要在工作中建立有效的護理風險管理機制，盡可能地規避護理風險，從而保障患者安全〔15〕。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突