危重癥患者氣管導管拔管前行氣囊漏氣試驗的最佳循證實踐

牟丹 黃石華 黃琦峰 馮麗沂 李志月 齊玲

廣州醫科大學附屬第六醫院 清遠市人民醫院ICU 511518

氣管插管機械通氣是生命支持的重要手段，也是急診和危重患者呼吸道開放的基本方法之一，而氣管插管(ETT)的拔除是患者擺脫機械通氣的最后一步。研究表明，經喉插管后喉部并發癥的發生率在3.5%～22.0%〔1〕，繼發于喉頭水腫引起暫時性或不可逆轉的上呼吸道阻塞，這也是拔管后呼吸窘迫的主要原因之一。喉頭水腫患者會因氣道梗阻而發生拔管后喘鳴(PES)，嚴重者發生窒息〔2〕。拔管失敗后再插管的患者預后較差，醫院死亡率超過30%～40%，機械通氣和ICU住院的時間也延長〔3〕。氣囊漏氣試驗(CLT)是一種拔管前評估聲門及周圍組織是否水腫、氣道是否狹窄的方法〔4〕。本研究旨在探討拔管前行CLT的最佳證據，制定拔管策略，促進護士依據最佳證據正確實施CLT，評估其聲門周圍腫脹情況以預測PES的發生，保證危重癥患者順利拔除氣管導管，提高臨床護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次證據應用的臨床場景為廣州醫科大學附屬第六醫院ICU。納入患者60例次。納入標準：①患者年齡≥18歲，②氣管導管留置時間≥24 h，③符合拔除氣管插管條件，并能夠成功通過自主呼吸試驗。拔除氣管導管的條件：①原發病趨于平穩，②患者自主呼吸恢復，③血流動力學基本穩定。排除標準：①拔管前24 h使用過激素，②存在鼻咽部疾病或手術病史，③有再插管或近3個月有氣管插管史，④中途出院或死亡。審查ICU責任護士36名，男10名，女26名；年齡23～38歲，平均(28.36±4.35)歲，證據應用前未接受過證據轉化培訓。

1.2 最佳證據的應用方法

本研究遵循喬安娜布里格斯研究所(JBI)的最佳證據實踐應用模型，進行證據應用前的基線審查、證據應用、證據應用后的質量審查，以獲取最佳證據的方法。

1.2.1證據應用前的基線審查

1.2.1.1確定臨床問題 氣管導管拔管前行氣囊漏氣試驗最佳策略是什么？與臨床實施過程中是否存在差異？

1.2.1.2成立證據應用審查小組 審查小組成員共7人，包括項目負責人1人，接受過系統性循證培訓，負責項目的統籌和指導；護士長1人，負責證據應用過程中的質量控制及數據匯總和分析等；專科護士3人，負責人員培訓和溝通、臨床實施以及審查等；醫生2人，負責患者評估和協助質量改進策略的實施。

1.2.1.3獲取證據 中文檢索詞為(“危重”OR “ICU” OR“重癥患者”OR “重癥監護病房”AND(“氣管導管”OR“氣管插管”OR“氣管切開”)AND(“拔管”OR“重插”)AND“氣囊漏氣試驗”為主題詞與自由詞檢索相結合，英文檢索詞為 ("Critical care"OR"critical illness"OR "intensive patient" OR"intensive care unit"OR"critically ill patient") AND("tracheal catheter"OR"trachea cannula"OR"tracheotomy")AND("tube drawing"OR"Reinsertion"AND("cuff-leak test OR measurement of endotracheal tube cuff leak") 檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學數據庫、英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)、醫脈通、JBI圖書館、基于循證醫學的臨床決策支持系統(UpToDate)、BMJ最佳臨床實踐(BMJ-Best Practice)、Cochrane圖書館、美國生物醫學文獻數據庫(PubMed)、科學引文索引數據庫(Web of Science)、護理學全文數據庫(CINAHL)、荷蘭醫學文摘數據庫(EMbase)、綜合性實證醫學數據庫(Essential evidence)的相關指南、證據總結、系統評價及最佳實踐信息冊、推薦實踐和原始研究；搜索時間限制是建庫至2020年10月1日。文獻納入標準：研究對象為留置氣管導管的危重癥患者；涉及氣囊漏氣實驗的相關研究；結局指標為氣管導管拔管后再插率、喉頭水腫發生率。排除標準：使用JBI的文獻質量評估標準評價文獻，評分低于 70%的文獻，或無法獲取原文的文獻。最終納入的文獻為：指南3 篇〔5-7〕(uptodate，2019；NICE,2013，2017)，系統評價2篇〔8-9〕(PubMed，2020 EMbase，2011)。最新綜述1 篇〔10〕(PubMed，2015)文獻評價是由2名經過系統循證護理學習的研究者獨立評價，如果評估意見發生沖突時，由第3名具有循證方法學背景的專家介入并裁決。 出現不同來源的證據結論存在沖突時，本研究遵循高質量證據優先、國內證據優先的原則。最后利用JBI 2014 版證據預分級系統進行證據評價，并利用JBI證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性(FAME)結構展開討論〔11〕。

1.2.1.4確定基于證據的審查標準 根據JBI(2014版)證據推薦級別對證據進行評價〔9〕，A級推薦為強推薦，可行性強；B級推薦為弱推薦，證據在一定程度上有效，建議應用。采納所有A級推薦的證據，并將證據轉化為4條臨床審查標準，見表1。

表1 基于證據的拔管前行CLT的審查標準

1.2.1.5資料收集方法 ①查閱病程記錄和護理記錄單:確定患者有無拔管后喘鳴的危險因素，有無發生拔管后再插管及拔管失敗的原因。審查對象為患者(審查標準1、3)。②現場觀察法：自制調查表，由審查小組中的專科護士現場審查并記錄護士是否按規范進行氣囊漏氣試驗及規范拔除氣管導管，審查對象為36名護士(審查標準2、4)。

1.2.1.6實施證據應用前的基線審查調查 2018年1～6月氣管導管拔管現況。納入患者60例次，其中男38人，女22人，年齡(53.8±17.6)歲，疾病診斷包括急性腦梗死20例(33.3%)，腦出血12例(20%)，腦外傷9例(15%)，腎功能不全8例(13.3%)，感染性休克8例(13.3%)，產后大出血3例(5%)。審查護士36名。

1.2.2證據的臨床應用 包括:①根據證據應用前的基線審查結果，了解科室護士對以上4條審查標準的依從性。②審查小組成員組織3次會議，醫護共同討論分析證據實施過程中可能的障礙因素，并進行臨床整改，整改措施如下。

1.2.2.1規范流程 醫護共同討論修訂標準操作程序(SOP)，包括氣管導管拔管后喘鳴的危險因素評估表，氣管導管拔管流程SOP，CLT操作流程等。

1.2.2.2規范化培訓及考核 組織護士學習氣管導管拔管流程，CLT方法，以及拔管后的氧療。拍攝CLT視頻，方便護士學習。通過理論授課、操作示范以及觀摩視頻的方式培訓，培訓后考核，保證護士操作的同質性。

1.2.2.3自制氣管導管拔管評估記錄單 科室結合最佳拔管證據及臨床實際情況自制氣管導管拔管評估記錄單。內容主要包括患者基本信息、氣管導管插管時間、有無拔管后喘息的高危因素、CLT是否通過、拔管時間、氧療方法、再插管時間以及其他處理措施等。

1.2.3證據應用后審查 經過6個月的證據應用以及實踐改革措施，收集2019年1～12月氣管導管拔管病例，對60例患者和36名ICU護士再次進行質量審查，其中納入患者60例次，其中男35人，女25人，年齡(50.3±15.7)歲，疾病診斷包括急性腦梗死23例(38.3%)，腦出血15例(25%)，腦外傷5例(8.3%)，腎功能不全6 例(10%)，感染性休克7例(11.7%)，產后大出血4例(6.7%)。將審查結果輸入JBI的臨床證據實踐應用系統。

1.3 評價指標

①證據應用前后氣管導管拔管后再插例數；②證據應用前后氣管導管拔管后喉頭水腫發生率，喉頭水腫表現為喉痛、聲嘶、喘鳴和呼吸困難〔12〕。③對于基于循證的各項審查標準，護士執行情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析，組間比較采用單因素方差分析、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 證據應用前后氣管導管拔管后再插率比較

證據應用6個月后，氣管導管拔管后再插率為3.3%(2/60)下降，與應用前18.3%(11/60)比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 證據應用前后氣管導管拔管后喉頭水腫發生率比較

證據應用6個月后，氣管導管拔管后喉頭水腫發生率明顯下降，與應用前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而患者出現聲嘶、喘鳴及呼吸困難比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 證據應用前后患者氣管導管拔管后喉頭水腫發生率比較〔n(%)〕

2.3 證據應用前后護士對基于循證的各項標準執行情況比較

證據應用后4條標準的審查結果，與應用前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 證據應用前后護士對基于循證的各項標準執行情況比較〔n(%)〕

3 討論

ICU患者拔除氣管導管前實施氣囊漏氣試驗，能夠盡早發現患者有無喉頭水腫的風險，降低氣管導管重插率。喉頭水腫是氣管內插管后的嚴重并發癥之一，拔管后患者出現聲嘶、喘鳴和呼吸困難等表現〔12〕。一旦發生喉頭水腫，需要在困難的情況下進行緊急插管，因此需要一種簡單、有效的方法來評估患者拔管前是否存在嚴重的喉頭水腫。CLT通過周圍漏出氣體來評估喉部水腫情況，氣囊漏出的氣體量與局部水腫成反比，水腫越嚴重，漏出氣體越少〔13〕。CLT有定量法和定性法兩種方法，①通過對氣囊放氣，然后在氣管上方用聽診器聽ETT周圍的空氣運動進行定性評估；②通過對ETT氣囊放氣，并測量呼吸機吸氣潮氣量和呼氣潮氣量之間的差異進行定量評估。冼燕珊等〔14〕研究認為定量法能更準確地預計拔管的適當時機，可在臨床上預測拔管后繼發于喉水腫的喘鳴或呼吸窘迫。本研究證據應用后均采用CLT定量法進行測試，其中14例CLT陽性患者延遲拔管，并給予激素治療和芒硝外敷〔15-16〕。本研究說明，氣管導管拔管前行CLT能有效預測喉頭水腫的發生，有針對性地給予治療，能夠降低氣管導管再插率。

基于證據的最佳拔管策略的臨床應用，可提升護理質量。循證護理的理念要求護士的實踐活動與當今較新、較嚴謹的證據相符，從而使患者得到最佳臨床結局〔17〕。為更好地將氣管導管拔管最佳策略應用于臨床，審查小組成員結合最佳證據，制定適合的相關規范和標準，開展培訓，本研究基于證據的規范化培訓是提高護士依從性的有效途徑〔18〕，并引導臨床護士在工作中遇到的實際問題進行討論與交流，有效提高了護士的依從性。規范培訓后護士在拔管前會進行風險評估，正確實施CLT和拔管流程，預見性地發現拔管后并發喉頭水腫的風險。本研究基于循證的各項標準執行情況均具有統計學差異，促進了護士依據循證進行護理實踐的能力，從而提升了護理質量。

綜上所述，基于證據的最佳拔管策略的臨床應用，提升了護理質量，有效降低了氣管導管拔管后喉頭水腫的發生和再插管發生率。但是在臨床實施過程中，有些患者CLT會出現假陽性的現象，可能與氣囊周邊痰液殘留有關〔19〕，部分審查標準并沒有達到100%。因此，在以后證據轉化過程中，項目團隊成員應根據臨床實施過程中的障礙因素進行持續改進，不斷提升護理質量，保證最佳證據的有效實施。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突