學習曲線理論在新入職護士外周靜脈留置針操作培訓中的應用

劉瀅 夏麗莉 謝曉峰 張歡歡 周姣

南京醫科大學第一附屬醫院老年心血管科 210029

現階段，各項護理服務理念得到提升，加之護理服務水平與質量也得到了增強，使得患者對護理人員靜脈輸液的總體能力也有了更高的要求。靜脈留置針目前在臨床得到廣泛應用，也成為護理人員必備的臨床技能之一〔1〕。新護士是指走上工作崗位第1年的護士〔2〕， 新護士在臨床中承擔了許多護理工作，同時，其工作時間短，缺少相關的經驗，專業性技能、知識等都不夠熟練，因此，新護士本身的素質優劣會對護理安全性、質量等產生影響〔3〕。調查顯示，73.68%(84/114)的新入職護士，鋼針是目前主要穿刺工具，12.28%(14/114)的人員完全未接觸過留置針〔4〕。且對于靜脈留置針穿刺存在矛盾、畏懼心理壓力，一方面希望使用新的穿刺工具，另一方面又怕穿刺失敗給患者帶來痛苦。也有調查顯示，92.98%(108/114)的新入職護士最需要靜脈留置針穿刺技術的培訓,但目前國內對該項培訓還沒有統一的規范和流程〔5〕。本研究將學習曲線理論引入新入職護士的靜脈留置針的穿刺培訓中，以期尋找此操作學習曲線規律，判斷達到熟練掌握的最少操作例數，從而為新護士靜脈留置針穿刺技能培訓提供依據，進一步為新護士規范化培訓中操作技能培訓模塊的設立提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用計算機程序隨機抽取南京醫科大學第一附屬醫院老年心血管科新入職護士10名。研究對象納入標準：①新入職工作未上崗的護士，②大專以上文化程度，③來自非同所院校，④愿意參加本研究。排除標準：①不愿參加此項研究者，②新入職但非應屆護理畢業生。現場共納入5組500例操作對象。納入標準：①年齡14～80歲，性別不限；②意識清楚，能配合操作；③愿意參加此項研究。排除標準：①14歲以下兒童，②>90歲者，③認知障礙、意識不清、溝通障礙等不能配合者，④不愿參與此項研究者。5組患者性別、年齡、血管分級比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 五組患者一般資料比較(n)，(歲，

1.2 方法

1.2.1成立項目小組，遴選師資。師資團隊成員符合以下條件：①本科以上護理教育文化程度，②臨床護理工作時間8年以上，③能級N2級以上，④實習總帶教老師或新護士導師，⑤熟練規范的掌握常見臨床操作技能，⑥較強的溝通、協調及表達能力。據以上條件從研究現場選出2名護士作為師資力量。

1.2.2師資力量的培訓與考核。培訓內容除常規的內容外，還包括學習曲線理論和應用方法、各項操作的質量標準。師資力量的培訓與考核由該院護理培訓科監督指導完成。

1.2.3研究對象隨機方法 將該院2017年新入職護士215人進行編號，應用計算機隨機程序隨機抽取新入職10名護士，將同一所院校畢業的護士重新抽取，并逐一電話溝通是否愿意參加此項研究，采用此方法，三輪之后完成研究對象的確認。

1.2.4研究對象培訓方法 觀摩老師的示范操作1次，研究對象分別操作1次，老師指出不足與缺陷，5次循環完成培訓。

1.2.5實施方法 選擇靜脈留置針操作頻次高的醫學影像中心作為研究地點。操作工具統一采用美國BD公司生產的密閉式防針刺傷型24號靜脈留置針。每個研究對象將此操作連續操作50例次，按照操作的先后順序分為5個階段，每個階段10例次作為一組，依序進行編號，5個階段對應編號分別為A組(編號1～10)、B組(編號11～20)、C組(編號21～30)、D組(編號31～40)、E組(編號41～50)；老師對研究對象的操作全程跟蹤監控，對操作期間發現的問題及時給予正確的指導和糾正。

1.2.6評價指標 ①靜脈留置針的操作時間：為護士開始準備用物至操作完成后記錄的時間；②一次性穿刺成功率；③操作的評分：護理人員應依據我國所提出的靜脈治療護理技術操作規范〔6〕與美國所提出的靜脈輸液學會指南〔7〕，聯合該院統一制定的操作流程和質量標準作為評分標準。該標準由該院2000年制定，經院護理質量與安全管理委員會2014年第5次修訂于2015年1月投入使用。考核項目共13項，每項根據操作內容賦予不同的分值，滿分100分，每個考核人員有兩名評委打分，取平均分作為被考人員的最終得分。

1.3 統計學方法

2 結果

五組操作時間/得分/穿刺成功率比較差異有統計學意義(F=15.080、376.082、12.068，P<0.05)，見表2。采用SNK-q檢驗進行組間兩兩比較發現，達到30例時，操作時間、操作得分及一次性穿刺成功率均出現拐點，即 D、E 組間差異無統計學意義(P>0.05)，而A組與B組、B組與C組、C組與D組進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 五組操作時間、得分、一次性穿刺成功率比較

3 討論

現階段，許多新興的護理服務理念涌現，加之護理服務水平與質量也得到了提升，患者對護理人員進行靜脈輸液的各項技能也有了更多的要求〔8〕，因此我們引入了學習曲線理論。學習曲線指的是在進行學習期間逐漸掌握并熟練某項操作的這一整個過程〔9〕，McLoughlin和Fourney〔10〕研究指出，學習曲線具有兩大方面的優勢：①給學習各項新技術給予了更多的信息，并讓新護士認知到學習的核心、方法及策略；陡峭或長的學習曲線需要縝密的學習策略；②學習曲線能夠對臨床分析與研究結果帶來影響，僅有學習曲線達到穩定的狀態后，才可以與傳統進行比較，否則，偏差所帶來的負面結果會對新興技術的效果評價帶來影響。我國護理教育的培養目標是培養實用型護理人才，培訓模式是否可以得到貫徹決定了培訓效果的好壞〔11-12〕。由于外周靜脈留置針留置總時間更久，能夠保護好血管，痛苦較少，因此，被大量地應用到了進行短期輸液的患者中，變成了許多患者所肯定的一種外周靜脈輸液工具〔13〕，熟練掌握操作規程同樣存在學習曲線的規律。外周靜脈留置針操作的學習曲線通過新入職護士對此項技術達到相對穩定所需的例數來衡量。操作者通過一定例數的操作實踐，縮短操作時間，提高得分和成功率，其后達到一個較為穩定的狀態，這一階段即為外周靜脈留置針操作的學習階段。田芳曦等〔14〕通過回顧性研究探索經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管換藥操作的學習曲線規律，結果表明，學習曲線對臨床安全、教學、評估是非常必要的。

本研究結果表明，隨著穿刺例數的不斷增加，操作時間也不斷縮短，當穿刺達到 30 例時，隨著穿刺例數的不斷增加，操作時間卻相對穩定地進入平臺期。由此得知，1～30例為穿刺操作的學習期，操作速度隨著穿刺例數的增加而不斷地提升。當穿刺例數達到30 例時，操作得分出現拐點，即D、E 組比較差異無統計學意義，而 A 組與 B 組，B組與C組，C組與D組操作得分及成功率兩兩比較差異有統計學意義。其余 D、E 組操作得分及成功率兩兩比較差異均無統計學意義，表明AB階段處于學習期，隨著穿刺例數的增加，得分不斷提高，D、E階段得分不再上升，進入平臺期。由于外周靜脈留置針操作的難度高，操作練習初期會出現進針的角度方法不正確、評估血管的知識薄弱。李志紅和錢小潔〔15〕研究指出，在使用外周靜脈留置針期間，54.3%的護理人員進行各項評價的參照是醫院中靜脈治療操作流程標準，32.6%的參照我國所提出的靜脈治療護理技術操作規范，8.0%的參照自己平時進行學習后而得到的知識儲備，顯然，評估的不足可導致外周靜脈留置針的操作失敗。在培訓過程中應注重培養護士的評估觀念、強化選擇血管的技能，重視操作細節。

護理技術操作存在學習曲線規律，并且不同難度級別的操作存在不同學習曲線規律，具體來說，護理技術2級中等難度的操作項目為30例。并且通過學習曲線理論的實際培訓，新護士們不僅掌握了護理操作技能，同時有利于他們自身綜合能力的提高。學習曲線為臨床操作技能學習過程提供定量化的分析框架，它體現著操作者通過學習與經驗總結不斷提高學習效率的過程。在臨床實踐中提供了一種新的操作培訓思路和模式。此培訓方法通過提高培訓效率，節約了培訓的成本，因提高了新護士的操作水平，而使患者直接受益，獲得了良好的經濟及社會效益。

基于本研究的結果，我們建議，對于新護士培訓的操作模塊的設立，可以選擇技術含量較高、臨床應用頻次較高的操作項目，培訓地點選擇在該操作項目集中的科室，在實境中連續完成相應例數的方法，進行一對一帶教完成臨床最常見操作項目的學習曲線的培訓，以提高新護士的操作能力。

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