多學科團隊下的行動研究法應用于血標本檢驗前 質量控制的效果

吳彥曄

常州市第二人民醫院陽湖院區檢驗科采血大廳 213164

在臨床工作中，只有做好標本檢驗前、中、后的質量控制，才可以使得到的檢驗結果具有無誤性和可靠性〔1〕。檢驗前過程質量是關鍵前提，唯有做好此項控制，才可以確保所得結果的無誤性，具體涵蓋了醫生正確開出檢驗申請，護士對醫囑進行無誤執行，患者準備、護士采集標本、存儲標本、標本送交等，不管其中的哪一步存在疏漏或差錯，就會導致標本不合格，從而對所得結果的無誤性造成干擾。不合格標本具體指的是因為患者準備、標本采集等過程與檢測要求不符的標本〔2〕。有資料指出，國外由于檢驗前操作不合理導致46%～68%的血液標本不合格〔3〕，而國內的這一數據約35%～75%〔4〕。檢驗前過程與多個部門有關，加之監管及限制不足，致使問題發生后難以追責，是實驗室質量管理中最易出現問題的環節〔5〕。所以，當前急需探尋對標本檢驗前質量進行有效提升的可行途徑。行動研究法把研究和實踐結合在一起，以對現實當中的問題進行化解為關鍵，基于發現問題、計劃、行動、觀察、反思、再計劃模式，需開展多番實踐，持續對可行有效的途徑進行探尋和修正〔6-7〕。該院對多學科團隊進行了建立，將行動研究法作為主導方向，規范化管理住院患者血標本檢驗分析前所有環節，以使血標本不合格率降低，檢驗前血標本質量有所提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對常州市第二人民醫院陽湖院區實驗室信息系統(Laboratory Information System，LIS)2019年2月住院患者不合格血標本狀況進行收集，對行動研究法加以運用，對計劃、行動、觀察、反思這4步進行順次落實，從而對血標本檢驗前質量優化方案進行持續的改進和補充，并對2020年2月住院患者不合格血標本發生率〔8〕進行統計，就行動研究法應用前和應用后檢驗前血標本質量管理效果進行比較。

1.2 方法

運用以行動研究法為導向的質量改進方法。對多學科護理團隊進行設立，且由護理部主導，由多個部門的工作者共同構成，各個部門及成員的職責如下：①護理部。在此次研究中與各部門彼此配合，同檢驗科一起完成對血標本檢驗前質量改進方案的設立，對相應的采集標準和交接步驟進行制定，并與其一起開展臨床護士長、護理工作者及勤務工專題培訓；同醫務處、檢驗科、勤務中心一起到現場進行檢查，督促改進方案的良好落實，在關鍵科室、人群、問題的管理方面進行強化；大科護士長需要對臨床反應問題進行收集，對病區質量改進方案的落實狀況加以負責，還要加入現場檢查活動。②檢驗科。制定標本采集手冊，并及時對其進行更新、發放，同時還要在質量改進方案、血標本采集操作標準的設立中有所參與；完成標本核收工作；對醫護工作者、勤務工展開專業的培訓；對于檢驗標本方面的疑問予以解答。③醫務處。負責醫生檢驗申請醫囑培訓。④信息中心。收集和匯總標本數據。⑤勤務中心。依規及時運送標本。按照標本質量結果，多學科團隊每2個月舉辦1次例會，全部成員都要對問題進行反饋，而且還要主動探討和反思，從而改進和補充方案。以下是行動研究法的詳細步驟。

1.2.1識別問題 醫院LIS系統2018年7月至2019年2月不合格標本類型排在前6名的依次是標本溶血、抗凝標本凝集、標本采集量錯誤、標本脂血、超時血常規標本、超時血沉標本。團隊成員一起從5個方面切入展開探討和分析，即人、機、料、法、環，同時結合臨床科室的現實狀況，對導致標本不合格的關鍵緣由進行了總結，也就是：醫生所開的檢驗申請有誤；病房護理工作者和勤務工、勤務工和檢驗科工作者標本交接步驟存在疏漏；護理工作者對標本的采集缺少規范性，掌握的有關檢驗的知識比較少；采集完標本后很長時間才開始對其進行檢驗等；部門及科室彼此間的互動不充分。在設立計劃以及改進方案的時候都需對這些方面進行思考。

1.2.2計劃 團隊成員對國內外相關資料文獻進行查詢閱覽及探討，并結合WHO靜脈采血指南〔9〕、《醫學實驗室質量和能力認可準則》、《全國臨床檢驗操作規程》〔2〕的有關要求，基于不合格標本的具體原因完成對“血標本檢驗前質量改進方案”的設立，見表1。

表1 血標本檢驗前質量改進方案

1.2.3行動 ①使醫生檢驗項目醫囑申請具有規范性：檢驗科對檢驗項目基本信息進行定期更新，醫務處基于醫院“365交班講”微信平臺將相應的信息推送出去，從而完成醫生培訓，臨床護理工作者對醫囑予以嚴苛審核，護士長不定時進行抽查，以使撤銷申請、重復申請等情況出現的概率有所降低。②完善臨床檢驗服務手冊：檢驗科對當前開展的檢驗項目進行梳理，按照最新檢驗指南和有關的文獻資料做好對《臨床檢驗服務手冊》的改進和修訂，該手冊分成紙質版和電子版，為醫護工作者的查用提供便利。③培訓：從2019年3月開始，檢驗科主任在護士長例會上對上個月標本檢驗前質量狀況進行講評，1次/月，以使護士長對此更為看重；對護士長、護理骨干、勤務工定期展開檢驗知識專題培訓；醫務處基于“365交班講”對檢驗科更新的檢驗項目機進行推送，科室在晨交班的時間對此加以強調，使所有的醫護工作者都對此有所了解，并將標本質量要求落到實處。④對護理-檢驗-醫務-勤務-信息中心手拉手微信群進行設立；為部門彼此間的互動提供平臺，臨床一線醫生同護理工作者在遇到標本相關問題的時候，不但要對有關檢驗服務手冊進行查找和翻閱，而且還可以在微信群里發送問題，檢驗科主任和各個檢驗組長會及時予以釋疑，這就使得工作效率大大提升。⑤對標本交接步驟進行優化，可追蹤標本運行的整個過程：對護理工作者同勤務工的標本交接步驟進行細化，在將標本采集完之后，護理工作者先按照標本類型對其進行分類打包，再同勤務工一起就具體數量和檢驗類型展開清點，確定無誤之后再對標本包做封口處理，送出界面一個一個地掃描打包碼，而后由勤務工將工號輸入，自此交接便順利完成。以下是勤務工同檢驗科工作者標本交接步驟：勤務工先根據標本類型將其送到指定的檢驗窗口進行拆包，緊接著檢驗工作者將工號輸入之后進行登錄，一個一個掃碼接收標本(若標本不合格，則檢驗科電話通知科室，同時做好拒收原因的電子記錄)，自此交接便順利完成。⑥現場督導：護理部同檢驗科等多個部門一起對檢驗項目申請醫囑、標本運送及交接等檢驗前質量問題比較集中的關鍵人群、項目、科室進行定時檢查。第一循環過程出現的問題主要如下：①護理工作者采集技術：在對血管進行評估的時候拍打過度；壓脈帶捆扎時間超過1 min；選用的穿刺針型號不合適；②采集后處理：血標本混勻方法缺少及時性，而且規范性不足；③交接環節：一些工作者沒有對流程要求進行嚴苛遵從，交接不規范；④物品設備：檢驗科所設立的交接窗口太少，缺少設備。第二循環過程出現的問題主要如下：護士采集技術：在對多管血標本進行采集的時候次序有誤；消毒沒有干就開始進行采血；采集量太少。第三循環過程出現的問題主要如下：晨間標本采集時間中位數約為6∶30，采集完標本后很長時間才開始做檢驗。

1.2.4觀察 在2019年3月至2020年2月的每月第1周對各循環現場檢查出現的問題和團隊成員所指出的問題進行收集，信息中心對LIS系統里的血標本數據進行調取，并對標本不合格率進行統計。該院2017年8月至2019年1月的平均標本不合格率為0.51%，此次研究將其設定為<0.50%。

1.2.5反思和再計劃 反思是整理及評價上述的3個環節及相應的結果，團隊成員對處理問題的詳細方案進行探討，從而對下個循環的“計劃”做改進和補充，如此往復直至將問題全都化解。完成第一循環對計劃和行動措施進行調節：①護理部和檢驗科組織再度培訓，而且在新入職護理工作者培訓課程里囊括進標本采集前質量控制內容，由檢驗科完成課程的講授；使標本采集技術和采集后處理具有規范性：譬如對止血帶的捆扎時間最多為40 s〔10〕；按照黃頭管使用說明，在采集完標本之后馬上顛倒進行5～8次的混合使其勻稱；②根據檢驗要求，把血糖標本容器變成灰頭管，完成采集之后馬上顛倒進行5～8次的混合，使其勻稱，從而讓標本得以更長時間的存留〔10〕；③使交接過程具有規范性：由護理部對現場檢查進行主導，監督及促使其及時改進和優化；④檢驗科對交接窗口、掃碼設備進行加設。完成第二循環之后，對計劃和行動措施進行調節和更改：①真空采血法單次能夠對多管血進行采集，采血量無誤〔10〕，把采血次序標志貼于治療車顯眼處，以便護理工作者進行對照；②檢驗科和護理部到現場觀看采血的整個經過；對于出現較多問題的科室，檢驗科則要前去進行現場指導和培訓。完成第三循環之后，對計劃和行動措施進行調節更改：①在團隊例會探討后，臨床護理工作者對采血時間做適度更改，檢驗科工作者、勤務工提早上班；②信息中心每周在微信群里公開標本不合格的具體情況，以便護士長予以及時掌握。

1.3 觀察指標

此次研究從2019年2月至2020年2月根據行動研究法的計劃、行動、觀察、反思這4步，通過3個循環過程，第一、二、三循環的時間分別是2019年2～6月、2019年7～10月、2019年11月到2020年2月，對血標本檢驗前質量改進方案持續地進行補充和完善。在結束了3個循環之后，對2020年2月的標本不合格率進行統計，而且和應用行動研究法之前的統計數據做對比。標本不合格率=(不合格標本數/標本總數)×100%〔8〕。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，以(%)、頻數代表計數資料，運用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 行動研究法應用前后標本不合格率情況比較

本研究第一、二、三循環分別于2019年6月、2019年10月、2020年2月結束，全院標本不合格率也分別減小到0.35%、0.18%、0.20%左右，這和醫院標本不合格率<0.50%的要求相契合，應用前后對比差異有統計學意義(χ2=15.165，P<0.01)。

2.2 應用行動研究法前后不合格血標本類型比較

對比行動研究法應用前和應用后住院患者血標本不合格類型，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 應用行動研究法前后不合格血標本類型比較(份)

2.3 應用行動研究法前后住院急診及住院常規檢驗血標本超時狀況比較

超時血沉標本具體指的是標本采集后在3 h內沒有檢測完的標本，而超時血常規標本則指的是標本采集后在4 h內沒有檢測完的標本〔2〕。對比行動研究法應用前(2019年2月)和應用后(2020年2月)住院急診血沉超時標本區別差異無統計學意義(P>0.05)；對比應用前后住院常規血沉標本與血常規標本超時狀況，對比區別差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 應用行動研究法前后住院急診及住院常規檢驗血標本超時狀況比較(份)

3 討論

從此次研究的結果可以看出，若想使血標本分析前過程質量得到切實的提升，就需要開展多學科團隊合作，這是一種關鍵的醫學模式，在疾病的診治和護理方面起著不可小覷的作用，能夠促進各個相關科室醫護工作者成立相應的小組，一同為患者服務，使其獲益〔11〕。檢驗前質量控制與多個部門有關，而且關系到諸多的環節，不管哪個環節出現的問題，那么都會導檢驗結果的及時性、無誤性遭到干擾〔12〕。在此次研究當中，以護理部為主導的多學科團隊從多個環節來使團隊成員的專業優勢得到完全的發揮，科室護士長在日常管理當中囊括進標本前質量，對培訓考核計劃加以設立，且將其落到實處，定期進行質量控制。護理部對醫務處和檢驗科進行協調，做好定期檢查工作，在將問題發現之后及時進行互動，及早將其化解，使得工作成效大為提升。檢驗科對有關問題予以及時釋疑，并結合現實狀況開展專題培訓活動。勤務中心和信息中心根據相關的要求將自身的職責落到實處。借助微信群和例會制度，各部門彼此分工協作，部門內則上下聯動，能夠更高效地互動交流，一起做決策，使得團隊成員的責任心、質量意識都得到大幅的提升，使患者標本的安全性得到確保〔13〕。

標本檢驗前質量的提高，可借助行動研究法來實現，它是把實踐人員、研究人員的能力及學識匯聚在一起，從而使問題得以化解，進而使臨床實踐工作得到優化。在此次研究當中，多學科團隊成員一起加入血標本檢驗前質量管理，基于相關資料和科室的現實狀況，完成對方案策略的設計規劃，并將其落到實處，同時動態地監測整個過程，在3個循環之后將詳細的改進策略得出。此方法的學習和運用都比較簡單，既可以使臨床工作者的熱情被喚起，又可以使其對標本前質量的認識有所加深，相應的行為有所改善，可在臨床中進行適度的推廣。此方法可以使標本檢驗前的所有環節具有規范性，標本的不合格率得以減小。在檢驗科全面質量管理當中，控制難度最高的就是標本檢驗前質量。此次研究從醫生將檢驗項目申請開出，到檢驗科對標本的核對和接收，借助對醫護工作者和勤務工的培訓和定義互動，使相應的工作都更具規范性，譬如標本的運送等；能夠對由醫囑的重復開出、止血帶長時間捆扎、檢驗時間太長等所導致的標本凝血、溶血風險進行預防〔14〕，同時還能夠防止因為沒有及時交接而導致檢驗報告時間延長等情況出現。每完成1個循環，就要基于所發現的問題將相應的優化改進策略整合出來。從此次研究的結果可以看出，在應用行動研究法之后， 2020年2月住院患者血標本不合格率減小到了0.20%，這比陳玉倩等〔15〕的結果相對更優。究其根本，或許是因為改進方案有很強的可操作性，而且步驟復雜度低等。除此以外，在應用此方法之后，住院檢驗的血沉標本、血常規標本的超時率都有所減小，這是因為實踐人員和研究人員在對標本交接步驟的優化策略進行探討之后，對檢驗科工作者、勤務工的上班時間進行了更改，可見行動研究方法可以使臨床工作者處理問題的能力大大提升，可以在住院患者血標本檢驗前質量控制中加以運用。相較于應用此方法之前，來源于住院急診檢驗的血沉標本超時率比較差異無統計學意義，之所以如此，或許是因為醫院沒有對疾病情況展開分級管理，一些醫生為了使患者的住院時間有所減短，對其選用住院急診檢驗，從而使得相應的工作量大增。

綜上所述，多學科團隊合作能夠為血標本檢驗前質量的提升進行確保，對行動研究法加以應用，可以使標本前各環節質量具有規范性，血標本不合格率得以下降。由于該院急診和門診患者血標本檢驗前質量比較平穩，故而在此次研究中沒有將其囊括進來。在以后的研究中，可在各種體液標本的質量管理工作中對此方法加以運用，為檢驗工作創造更有利的條件。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突