重慶市慢病患者藥物治療管理服務開展現狀與思考*

謝 欠，李 飛

（重慶市黔江中心醫院藥學部，重慶 409099）

隨著時代的發展，藥學服務的重心不斷發生轉移，現已從傳統的“以藥品供應為中心”轉為“以患者為中心”的藥學監護[1]。藥物治療管理（MTM）是藥學監護實踐過程中形成的一種服務策略[2]。MTM最先在美國發起，目前已在英國、澳大利亞等國得到廣泛發展。美國的MTM模式在法律法規及操作規范上已基本成熟[3]，成為美國重要的社區藥學服務模式之一。2016年，美國至少有18個州的醫療救助項目開展了MTM。2017年，美國醫療保險和醫療補助服務中心又推出了加強版的MTM模式，并出臺系列激勵措施促進落實，以充分發揮藥師的專業作用，使患者受益，節約醫療成本[4]。多項研究表明，MTM可顯著提高患者的依從性、預防和減少用藥錯誤、降低醫療經濟消耗[5－7]。重慶市的MTM起步較晚，發展相對滯后，MTM藥師數量不足，尚無藥師主導的使用慢性疾病（簡稱慢病）MTM五大核心要素開展的MTM服務項目。本研究中總結國內外MTM的發展情況，分析重慶市MTM開展現狀并提出發展建議。現報道如下。

1 MTM簡介

20世紀90年代，MTM在美國興起。經過10余年的發展，美國與世界多國藥學組織于2004年形成共識，明確了MTM的概念，確定了MTM的服務項目及服務模式，且美國政府自2006年起將MTM納入醫療保險報銷范疇[8]。MTM以患者為中心，用于提高患者用藥依從性，預防和減少用藥錯誤，最終實現患者自我用藥管理[9－10]。2008年，美國藥師協會和連鎖藥店基金協會共同發布了第2版MTM服務模式核心要素，包括藥物治療回顧、個人用藥記錄、藥物治療計劃、干預和（或）轉診、文檔記錄和隨訪五大要素[11]。MTM的核心要素適用于各種護理環境中的患者，患者和護理人員均應積極參與管理患者的藥物治療，并充分發揮藥師的專業職能。

2 國外MTM的發展情況

2.1 付費服務

2005年，美國明尼蘇達州開始執行藥師MTM服務收費。2011年，該州76名藥師為1 349例患者進行了2 427次MTM服務，共節省醫療費用210 716美元[12]。該州另一項研究顯示，患者接受MTM服務后人均醫療總支出從11 965美元降至8 197美元，總額減少量超過提供MTM服務所需成本的12倍[13]。2012年，該州開始將基于家庭的MTM服務納入衛生系統，藥師在前15個月內已對53例患者開展了74例次以家庭為基礎的MTM服務，效果顯著[14]。

2.2 慢病患者的服務

南印第安納州針對高血壓和糖尿病患者進行的一項MTM計劃結果顯示，2012年至2014年接受MTM服務的患者逐年增加，患者的血壓水平和糖化血紅蛋白水平相對基線明顯下降（P＜0.05），表明在藥師提供的MTM計劃中患者獲益明顯[15]。一項關于MTM的隊列研究顯示，2014年至2015年，基于信息化的MTM服務較常規服務能發現更多的處方遺漏信息和藥物相關問題（P＜0.05）[16]。還有研究發現，對83例慢性阻塞性肺疾病患者實行MTM服務后，臨床狀態穩定患者的比例從27%提高到54%（P＜0.01），表明MTM服務對慢性阻塞性肺疾病患者的預后具有積極意義[17]。另有多項研究也證實，開展MTM對慢病患者有積極意義[18－20]。

2.3 以藥學監護為基礎的實踐

美國費爾文健康服務項目是以藥學監護為基礎的MTM實踐項目，覆蓋了美國中西部的大部分范圍。一項研究回顧了費爾文健康服務系統48個初級保健診所提供的MTM服務，10年間該項目累計為9 068例符合MTM標準的患者提供了33 706例次面對面的MTM服務，藥師因此為衛生系統節約費用約2 913 850美元，MTM的總成本為2 258 302美元，MTM服務投資回報率約為1.29∶1，患者滿意度較好，95.3%的患者表示接受MTM服務后總體健康狀況好轉[21]。

3 國內MTM的發展情況

3.1 開展現狀

萬方數據庫收載的329篇關鍵詞為“慢病管理”的文獻報道中，以醫師、護士、藥師為主導的研究分別占60.8%，11.0%，8.5%，在面向社區開展慢病管理的研究方面，由醫師和護士主導的分別占65.0%和19.4%，由藥師主導的僅占7.1%[22]。在管理內容方面，藥師更偏重提高患者對藥物的認知，減少患者的不合理用藥，解答患者在用藥過程中的疑問，監測患者的用藥情況等[23]。我國慢病MTM的服務模式處于不斷探索與實踐階段，發展趨勢良好[24－26]。

3.2 教育培訓

我國MTM服務起步較晚，缺少經過規范化培訓和獲得MTM資格的藥師。2015年，北京藥師協會與美國藥師協會聯合開辦了“首期美國MTM藥師資格證書培訓班”，同期還聯合舉辦了“首期美國MTM藥師師資培訓班”，為北京地區培養了符合美國MTM執業標準的60名藥師和20名師資。隨后，廣東省藥學會與美國藥師協會聯合開辦了“美國MTM藥師證書培訓項目”，為廣東省培訓了60名MTM藥師。

3.3 研究進展

國內MTM的相關文獻研究近年來呈逐年增加趨勢，但以綜述為主，內容多為介紹美國MTM開展情況和MTM對我國的借鑒意義，以及在我國實施的展望等[27－28]。邱珊嬌等[29]研究發現，經MTM模式干預后，老年2型糖尿病患者的糖尿病認知率、用藥依從性、用藥自我管理水平均顯著提高，故MTM可作為該患者群體的常規管理模式。都麗萍等[30]研究發現，地高辛治療過程中經過MTM的藥學監護，能顯著提高地高辛治療心力衰竭的安全性和有效性。余自成等[31]指出，我國正積極推進醫療衛生改革，開展MTM服務具有重要意義，藥師的專業發展要抓住這個良好機遇。

總之，我國MTM模式仍處于探索和實踐階段，尚未形成MTM標準化服務模式。同時，關于MTM的實證研究空缺，MTM相關研究形式主要是論述實踐案例。

4 重慶市慢病MTM開展現狀與建議

4.1 開展藥師培訓

目前，重慶市取得MTM藥師資格的藥師數量很少，無法滿足開展慢病MTM服務的需求。同時，重慶市尚無藥師主導的使用慢病MTM五大核心要素開展MTM服務項目的研究和報道，關于慢病MTM的文獻報道多為藥師對社區慢病患者開展的藥學服務及藥師參與慢病管理的體會等[32－33]。

建議重慶市結合北京、廣州等地的MTM藥師培訓模式，由相關部門或協會牽頭與美國藥師協會聯合開班。然后，由取得MTM藥師師資資格的藥師對本市中級以上職稱的臨床藥師或處方審核藥師開展MTM藥師培訓，并開展相關慢病MTM活動。在醫改大背景下，積極培養MTM藥師和推進MTM服務，可減少患者用藥錯誤，減輕患者和醫保負擔，同時為廣大醫院藥師發揮專業優勢、拓展藥學服務開辟全新舞臺。

4.2 開設藥師門診

在三甲醫院開設慢病MTM藥師門診，便于藥師從幕后走到臺前服務慢病患者，尤其是對于患有2種以上疾病、同時服用5種以上藥物的慢病患者。MTM藥師對慢病患者所服用的全部藥品和保健品進行管理，擬訂用藥監護計劃，并對其用藥情況和用藥療效進行長期跟蹤、評估和調整，以保障用藥安全，提高用藥療效，降低治療成本。通過開設慢病MTM藥師門診，積極為患者提供藥學服務，積極爭取將MTM服務費用納入醫保，真正體現藥師的專業價值。

4.3 在醫聯體內開展MTM服務

依托三級綜合醫院藥學人力資源的優勢，在醫聯體內對基層醫療機構慢病患者開展以藥師為主導的慢病MTM服務，實現藥師資源共享。在醫聯體內開展MTM服務，且可提高患者的用藥依從性、優化患者的用藥方案、減輕醫療費用，有益于慢病患者的長期治療管理；在基層醫療機構開展慢病MTM實踐，可提高基層醫療機構醫護人員的臨床合理用藥水平與藥學人員的藥學服務質量，促使藥師探索適合重慶市的藥學服務下沉體系，促進藥學服務在全市的高質量發展。

4.4 對慢病患者實施分級

結合重慶市慢病MTM開展現狀，可對全市慢病患者MTM實行分級管理。根據區域經濟水平、藥師能力水平、開展項目情況及患者訴求，可將慢病MTM分為3級（見表1）開展服務。如在渝東南和渝東北經濟相對落后的區縣，患者最大的用藥問題是吃不起藥與舍不得吃藥，對該類患者應主要解決因此導致的用藥依從性欠佳的問題。重慶市城鎮居民患者主要存在的用藥問題是用藥錯誤和重復用藥，應主要對其進行用藥干預和藥物重整。對患者開展MTM服務時，藥師在關注其藥物治療方案的同時，還應引導患者積極參與自我疾病管理，同時在患者與各種醫療干預和服務之間起到積極協調作用。另外，藥師還可與患者或其家庭簽約，從而為患者提供穩定的慢病MTM服務。

表1 慢病藥物治療管理服務分級及內容Tab.1 Classification and content of MTM service for patients with chronic disease

5 小結

MTM提出至今已逾20年，其在美國已成為醫保支付范疇內的成熟藥學服務模式，實踐檢驗和相關研究證實了其可靠性和實用性。我國的MTM模式尚處于探索和實踐階段，未形成MTM的標準化模式。重慶市的MTM起步晚，藥學服務應從“以藥品為中心”逐步轉移到“以患者為中心”上來。MTM服務的模式需充分考慮患者的需求，以最大限度地提高療效。在此方面重慶市已具備一定的工作基礎[32]，藥學工作者下一步應積極探索MTM相關的服務項目，通過借鑒國內外MTM的經驗，結合實際情況，建立一套適合重慶市的MTM服務體系及藥學服務下沉模式，并對其效果進行評價。