一期修復重建膝關節脫位合并多發韌帶損傷的療效分析

李明，張浩軍，方超華，劉華，章云峰，章軍輝，狄正林

伴多發韌帶損傷的膝關節脫位至少存在兩條主要韌帶斷裂，是下肢最嚴重創傷之一，易伴發神經、血管損傷，可導致嚴重的功能障礙。隨著關節鏡技術的不斷進步，關節鏡下一期修復重建多發韌帶損傷成為主要治療手段之一。相對于分期修復，一期修復重建膝關節多發韌帶損傷具有明顯優勢，可以一次性恢復關節完整性，降低醫療費用，能早期進行康復訓練和恢復關節功能。本研究回顧性分析采用關節鏡下一期修復重建治療的膝關節脫位合并多發韌帶損傷患者的臨床資料，為臨床提供相關參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧波市第六醫院2014年1月至2018年12月收治膝的關節脫位合并多發韌帶損傷患者33例，3例患者因急診動脈造影顯示腘動脈中斷轉外院血管外科繼續治療，余30例（30膝）在我科接受手術治療并獲1年以上隨訪。其中男l8例，女12例；年齡26～64歲，平均（43.0±5.6）歲。均為單膝損傷，其中左膝14例，右膝l6例。12例為本院急診行靜脈麻醉下的閉合復位術，11例為外院復位后轉院，7例為全身麻醉下切開復位。重建術前行X線、MRI、動靜脈B超或動脈造影、肌電圖等檢查，明確診斷并篩查血管神經損傷情況。本組均有前后交叉韌帶損傷，合并內側副韌帶損傷（MCL）21例，合并后外側角損傷10例，其中5例同時合并內外側結構的損傷，合并內側半月板損傷7例，外側半月板損傷7例，脛骨平臺骨折4例，內側股骨髁撕脫骨折2例，脛后靜脈血栓形成2例，腘動脈血栓形成1例。

1.2 方法 入院后常規予患膝卡盤支具屈膝30°位外固定保護，指導患者行踝泵運動、屈伸活動及直腿抬高鍛煉，待患膝關節腫脹及皮下瘀斑明顯消退，并屈伸活動超過90°后擇期安排手術治療，術前1 d再次檢查雙下肢動靜脈B超排除下肢血栓形成。取仰臥位，采用椎管內麻醉或全身麻醉，大腿根部上止血帶。常規建立前外側、前內側入路，檢查并清理膝關節內骨軟骨碎屑及血凝塊，行半月板成形或修復術，清理前交叉韌帶（ACL）殘端（盡量保留殘束），建立后內側入路清理后交叉韌帶（PCL）殘端（盡量保留殘束）。優先取同側半腱肌及股薄肌腱作為重建移植物，視患者要求和臨床需要取同側腓骨長肌肌腱前側半或選用同種異體肌腱（山西奧瑞生物材料有限公司）。重建前后交叉韌帶的移植物直徑要達到7 mm以上，重建后外側角或MCL的移植物直徑為4 mm以上，肌腱編織完成后行預牽張處理。

檢查清理關節后先建立PCL的脛骨、股骨骨隧道，后建立ACL的股骨、脛骨骨隧道。然后用PDS線做牽引線，先將PCL移植物經骨隧道拉入關節內，使用Endobutton（美國施樂輝公司）固定肌腱股骨端；再將ACL移植物拉入關節內，使用Endobutton固定肌腱股骨端。后外側角的重建手術主要包括腘肌腱、LCL和腘腓韌帶。腘肌腱的重建方法參照文獻[1]描述的方法進行，重建LCL和腘腓韌帶的具體步驟如下：自腓骨頭近端偏后做2 cm切口，分離皮下組織后觸及腓骨頭后緣，自腓骨頭前上至后下打直徑4.5 mm骨隧道，于股骨外上髁做2～3 cm切口，分別于偏前及偏遠側約1 cm斜向內上打直徑4.5 mm、長度2 cm的兩個骨道，肌腱自腓骨骨道穿過后八字交叉引入兩股骨隧道。MCL重建采用半腱肌轉位的方法，開口取腱器保留半腱肌腱脛骨止點，在MCL的股骨止點做1 cm切口，打入4.5 mm骨隧道，將半腱肌肌腱引入股骨隧道。若MCL在止點處撕裂則在重建好前后交叉韌帶及后外側角后采用帶線錨釘固定修復MCL相應的起止端。待所有移植物植入相應骨隧道后，在膝關節中立位，在股骨骨道處用擠壓螺釘固定后外側角和MCL的移植物，切忌行內外翻應力試驗；在伸膝位，脛骨骨道處用擠壓螺釘先后固定PCL、ACL的移植物。最后鏡下檢查重建ACL、PCL的位置和張力，術中行膝關節X線檢查骨隧道和內固定物的位置。

本組脛骨平臺骨折患者中2例為ACL脛骨止點撕脫骨折，予關節鏡下八字交叉縫合復位內固定處理，另有2例行保守治療。對內側股骨髁撕脫骨折伴內側明顯不穩定病例，行錨釘復位內固定術。對脛后靜脈血栓和腘動脈血栓形成病例，請本院血管內科和急診血管外科小組會診處理，待血栓消失后再行重建手術治療。術后紗布棉墊加壓包扎，伸膝位卡盤支具固定關節2周；期間可行內推髕骨、直腿抬高鍛煉，雙拐輔助下下地負重活動。3周后開始膝關節活動度及本體感覺訓練，要求6周時膝關節屈曲達90°，8周時達120°。術后6個月內避免跑跳等劇烈運動，6個月后可慢跑，9個月恢復基本運動，1年后嘗試對抗性運動。

1.3 觀察指標 術后2周、6周、3個月、6個月及1年時門診復查。末次隨訪時行患膝Lachman試驗、內外翻應力試驗及前及后抽屜試驗。將脛骨前后移動＜5 mm定義為陰性，＞5 mm為陽性；記錄患膝活動度；采用Lysholm評分評估膝關節功能。

1.4 統計方法 采用SPSS22.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用配對 檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組均于傷后7～25 d行手術治療，平均（12.8±1.9）d。所有患者均接受前后交叉韌帶重建，15例行MCL止點的修復，6例行MCL重建術，10例行后外側角重建術。術后均獲隨訪，隨訪時間13～24個月，平均（15.6±7.1）個月。所有切口均I期愈合，未發生感染等手術相關并發癥。所有患者在術后出現不同程度的股四頭肌肌肉萎縮，6例（20%）患者主訴伸膝力量減弱，經直腿抬高等鍛煉后均基本恢復正常；4例（13.3%）患者術后出現輕微關節僵硬，經加強主動鍛煉后恢復正常；1例（3.3%）患者出現明顯關節僵硬，麻醉下手法松解后經康復科系統治療兩月后基本恢復正常；7例（23.3%）患者主訴膝關節內側切口區疼痛，口服或局部應用非甾體類消炎鎮痛藥后緩解；1例患者在術后2個月復查時發現肌間靜脈血栓形成，轉血管內科治療后痊愈。

末次隨訪時，3例主訴膝關節輕微疼痛，予非甾體類消炎鎮痛藥后緩解。所有患者均恢復正常生活，其中l0例（33.3%）運動功能恢復至傷前運動水平，20例（66.7%）顯著改善，不要輔助獨立行走。28例Lachman試驗、內外翻應力試驗及前、后抽屜試驗為陰性，2例后抽屜試驗為陽性，該兩位患者年齡較大（63歲、59歲），未做特殊處理。末次隨訪膝關節活動度高于術前[（120.5±5.2）°（56.5±10.5）°，=16.72＜0.05）]，Lysholm評分高于術前（[93.4±4.7）分（31.4±5.9）分，=9.70＜0.05）]。

3 討論

膝關節脫位診斷一旦確立，就要盡快復位，如果患膝為開放傷、閉合復位失敗、合并酒窩征或骨筋膜室綜合癥等情況則需要行切開復位術。復位后首先要考慮到是否合并有血管、神經損傷。膝關節脫位伴發血管損傷危害極大，文獻報道腘血管損傷在3.3%～64%不等[2]。有部分膝關節脫位患者可以自行復位，對這類患者更要重視潛在的血管、神經損傷。多普勒超聲和動脈造影（CTA）是臨床常用的方法，超聲對血管斷裂診出率較高，但易受患肢體位影響，并且超聲對血管內膜損傷、閉塞以及定位損傷節段不及CTA準確。因此很多文獻未將超聲作為復位后的首選檢查[3]，建議常規檢測踝肱指數（ABI），若ABI＜0.9，必須急診查CTA，若ABI＞0.9，則可繼續密切觀察[4-5]。參考相關文獻資料[3-5]并結合本院實際情況，筆者制定了膝關節脫位的處理流程圖（圖1）。筆者建議將復位后的膝關節用卡盤支具或外固定架固定在屈膝30～45°，以減少對后方血管神經的牽拉；若CTA提示腘血管損傷，要及時聯系血管外科急診手術探查處理；復位后還要充分告知風險及并發癥，密切監測患肢血運及感覺（Q2h）持續72 h，嚴禁患肢下地負重活動，給予抗凝、止痛等處理，擇期完善患膝CT、MRI、肌電圖等檢查。

圖1 膝關節脫位診療流程圖

膝關節脫位往往合并兩組以上韌帶損傷，對手術時機的選擇尚存分歧[6]。但絕多數學者都認為治療的最終目標是：解剖修復或重建膝關節韌帶和半月板等結構，穩定膝關節、恢復關節功能及避免并發癥發生。在決定手術時機和治療方案時，需要考慮以下幾個因素：患者的年齡、對功能的需求以及參加康復訓練的能力[7]。大多數研究建議在復位后的10～14 d進行重建或修復手術，因為這段時間內膝關節腫脹會明顯減輕，股四頭肌功能會得到改善，關節囊也得到部分愈合。與3周后的延期手術相比，在3周內進行手術顯示出更好的臨床穩定性和功能預后。此外，瘢痕粘連導致的功能受限等并發癥在延遲修復中更為常見[8]。本研究結果也證實，在全身及血管神經損傷等穩定時，行一期修復重建膝關節多發韌帶損傷具有明顯優勢，可以一次性恢復關節完整性，降低醫療費用，更快的進行康復訓練和恢復關節功能。但多發韌帶重建手術后容易并發關節粘連、活動受限等問題[9]。因此，術前關節活動度的恢復以及術后的康復訓練對保證治療效果至關重要。本組全部病例，在行手術之前均要求關節活動度＞90°，這樣能保證患者術后康復計劃的順利實施。

膝關節脫位會引起股骨和脛骨失去對合關系，因此同時重建ACL和PCL時如何保證脛骨相對股骨處于相對正常的對合關系尤為重要。最常用的方法是在屈膝70°時通過目測保持脛骨結節在股骨髁前方1 cm，但手術時膝關節的充水腫脹增加了目測法的不準確性。Mariani等[10]報道在屈膝30～45°位同時拉緊ACL和PCL，并以股骨髁應當遮擋外側半月板前角的游離緣為參考，但該方法受股骨髁和外側半月板發育形態的影響較大。趙金忠等認為，在完全伸膝位，即使膝關節四組韌帶斷裂，脛骨相對股骨也基本保持在中立位[1]。在本組病例中，筆者采用在完全伸膝位時行移植物的最后固定，取得了滿意的臨床效果。

綜上所述，膝關節脫位發生后不但要早期診斷并及時復位，還需要根據具體情況完善BPI、CTA等檢查，評估血管神經狀況，以盡快做出對應處理。在全身及血管神經損傷等穩定時，復位后的10～14 d行一期修復重建手術治療膝關節多發韌帶損傷，聯合術后規范的康復鍛煉可獲得滿意的臨床效果。但本研究為回顧性研究，所收集病例均為一期手術患者，缺少分期手術患者來做對照。