腹腔鏡D2根治術聯合胃背側系膜近胃端完整系膜切除術治療進展期胃癌的近期療效

張明凱，穆東，陳艷，鄭靜，楊曉

（1.濱州醫學院附屬醫院 胃腸外科，山東 濱州256603；2.濱州高新技術產業開發區小營街道社區衛生服務中心 外科，山東 濱州256623；3.濱州醫學院附屬醫院科技處，山東 濱州256603）

通常早期胃癌無明顯癥狀，確診時大部分處于進展期，根治性手術是治療該病的主要手段。國內實施的胃癌D2 根治術普遍強調對胃周圍一定區域內淋巴結及脂肪進行清除，近、遠期生存率已獲得廣泛認可[1]。但由于胰尾與脾門間血管解剖關系復雜，故仍不可避免會出現局部復發，且腫瘤細胞除常規的淋巴結、血管轉移等方式，還可能發生“第五轉移”，即系膜轉移，而D2 根治術并不能減少該風險[2]。隨臨床醫療技術的深入研究，膜解剖理論逐漸受到醫者關注，該理論強調最大限度減少手術時間和術中出血量，完整地切除包含淋巴結、腫瘤病灶的胃背側系膜根部附著點，避免系膜轉移或癌細胞脫落引起局部復發[3-4]。本研究將進一步分析胃背側系膜近胃端完整系膜切除術（CME）聯合D2 根治術治療進展期胃癌的近期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年2月—2019年1月濱州醫學院附屬醫院收治的80 例進展期胃癌患者臨床資料。將40 例實施腹腔鏡D2 根治術的患者作為對照組，其余40 例實施腹腔鏡D2 根治術聯合CME 的患者作為觀察組。納入標準：均符合《胃癌多學科綜合治療協作組診療模式專家共識》[5]進展期胃癌診斷標準，并經病理檢查確診；首次接受手術，符合手術適應證；年齡18～80 歲；無遠處轉移；臨床資料完整。排除標準：存在手術禁忌；凝血功能障礙；存在免疫系統缺陷、代謝功能異常；合并多處腫瘤；有既往急性胃出血、胃穿孔等手術史；合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全；存在腹部手術史。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），均衡性較好，具有可比性（見表1）。本研究符合醫院醫學倫理委員會制定相關標準。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=40）

1.2 方法

1.2.1 對照組患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉，采用5 孔法建立氣腹，注入CO2，壓力12～14 mmHg，置入腹腔鏡，探查腫瘤位置、大小及周圍解剖情況，離斷胃網膜左右動靜脈及根部，切除大網膜，離斷胃網膜左動靜脈，清掃周圍淋巴結，剝離橫結腸系膜前葉，保護胃網膜右血管，游離小網膜，分離腹段食管，解剖賁門，切斷迷走神經，行淋巴結清掃，完成后于上腹正中取5 cm 切口，從腹腔提出胃體切除腫瘤，吻合食管胃，重建消化道，留置引流管。

1.2.2 觀察組取仰臥位，氣管插管全身麻醉，采用5 孔法建立氣腹，注入CO2，壓力12～14 mmHg，置入腹腔鏡，將大網膜沿左側橫結腸切開與脾臟分離，鈍性分離橫結腸系膜表面胃網膜左系膜直至脾門和胰胃的交匯處，顯露并夾閉胃網膜左系膜根部胃網膜左血管，分離胃網膜左系膜，并于該交匯處找到“膜橋”樣結構，做鈍性分離，再將胃網膜右系膜沿膜床完整剝離，顯露結腸中動靜脈、海氏干、凱旋門等解剖標志，進行No.6、No.14v 淋巴結清掃，完成后沿胰腺上緣循系膜附著處沿膜間剝離胃后系膜和胃左系膜膜床，顯露胃左動靜脈、脾動脈、起自于脾動脈的胃后血管，離斷胃后血管和胃左血管，完整分離胃左系膜和胃后系膜，完成No.7、No.9、No.11 淋巴結清掃，完成后找到胃十二指腸動脈向肝固有動脈方向的系膜床，顯露并離斷胃右血管根部血管，行No.5淋巴結清掃，顯露門靜脈、肝固有動脈，再行No.12a 淋巴結清掃，暴露肝總動脈和肝固有動脈，進行No.8a、No.8p 淋巴結清掃，最后與胃左血管系膜匯合，重建消化道，術畢，留置引流管。

1.3 觀察指標

①手術指標及住院情況。②并發癥：包括腹腔感染、腹腔積液、胃出血、胃癱、胃腸壁缺血壞死、吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等。③預后：術后隨訪1年，記錄患者6 個月、1年內生存率、腫瘤復發率、腫瘤轉移率。④生活質量：采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估，量表包括軀體功能、社會功能、心理功能、物質生活狀態4個維度，共20個因子，每個維度共5個，每個項目0～100分，分數越高表示生活質量越好，評估時間為術前、術后1年。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料以等級頻數表示，比較做秩和檢檢。P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者手術指標、住院情況比較

兩組患者手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間比較，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組手術時間、住院時間短于對照組（P<0.05），術中出血量少于對照組，淋巴結清掃數目多于對照組（P<0.05）。兩組患者首次排氣時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術指標、住院情況比較 （n=40，±s）

表2 兩組患者手術指標、住院情況比較 （n=40，±s）

組別手術時間/min 術中出血量/ml 淋巴結清掃數目/個首次排氣時間/h 住院時間/d對照組觀察組t 值P 值192.18±32.70 165.34±26.05 4.060 0.000 124.91±20.11 76.80±12.43 12.870 0.000 18.67±3.94 22.34±4.50 3.881 0.000 16.05±2.84 15.16±2.36 1.524 0.132 12.50±1.53 10.70±1.02 6.191 0.000

2.2 兩組患者并發癥比較

兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.131，P=0.718）。見表3。

表3 兩組并發癥發生率比較 （n=40）

2.3 兩組患者預后比較

兩組患者6 個月生存率、腫瘤復發率、腫瘤轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者1年的生存率、腫瘤轉移率比較，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組生存率高于對照組，腫瘤轉移率低于對照組（P<0.05）。兩組患者1年的腫瘤復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者預后比較 [n=40，例（%）]

2.4 兩組患者手術前后GQOLI-74評分比較

對照組患者手術前后的GQOLI-74 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），術后較術前升高。觀察組患者手術前后的GQOLI-74 評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），術后較術前升高。兩組患者術前GQOLI-74 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者術后軀體功能、社會功能、心理功能及物質生活狀態比較，差異有統計學意義（t=4.265、5.011、4.612 和3.951，均P=0.000），觀察組較對照組升高。見表5。

表5 兩組患者手術前后GQOLI-74評分比較 （n=40，±s）

表5 兩組患者手術前后GQOLI-74評分比較 （n=40，±s）

組別對照組軀體功能社會功能心理功能物質生活狀態術前術后t 值P 值觀察組術前術后50.7±6.0 70.8±9.2 51.0±5.8 70.4±9.1 45.3±5.2 66.8±8.8 60.3±8.1 82.8±10.4 t 值P 值52.1±6.2 62.4±8.4 6.240 0.000 50.2±5.6 60.8±8.0 6.865 0.000 47.2±5.6 58.6±7.0 8.043 0.000 62.4±8.4 74.0±9.5 5.785 0.000 11.573 0.000 11.370 0.000 13.303 0.000 10.795 0.000

3 討論

胃癌根治術的主要原則為整體切除腫瘤病灶和周圍受侵犯組織必須達到切緣陰性、徹底清除腹腔內脫落的腫瘤細胞和徹底掃除周圍可能侵犯的淋巴結[6-7]。盡管諸多研究證實了D2 根治術的可行性，但該術式對于淋巴結掃除也一直爭論不斷[8]。有研究指出，D2 根治術后局部復發率仍高達38%～45%，其通過清掃胃周圍血管的相關淋巴結，并結扎血管根部，但僅僅清除淋巴結難以徹底避免局部復發[9]。胃由一個完整系膜包裹，而系膜表面除固有筋膜外還覆有腹膜臟層，包圍著整個胃腸道系統，與周圍血管、脂肪結締組織和淋巴組織形成一個腔隙結構，將胃懸掛固定在后腹壁上，游離或脫落的腫瘤細胞經過各種途徑進入該間隙則會造成“第五轉移”，這一途徑便局限了D2 根治術的發展[10-11]。而CME 聯合D2 根治術強調完整切除腫瘤、周圍淋巴結及脂肪，可預防存在于胃系膜內的淋巴結、轉移灶等潛在病灶，避免因遺漏或散落而引起局部復發[12]。

本研究結果顯示，觀察組淋巴結清掃數目多于對照組，1年生存率高于對照組，腫瘤轉移率低于對照組，說明CME 聯合D2 根治術有利于提高淋巴結清除徹底性，改善預后。同時CME 聯合D2 根治術還具有手術時間短、術中出血量少，可促進患者早期恢復等優勢，相比D2 術應用價值更高。黨鵬遠等[13]研究表明，針對進展期胃癌采用腹腔鏡輔助D2 根治術聯合CME 治療可縮短手術時間，減少術中出血量，促進術后胃腸功能恢復，同時更徹底清掃淋巴結，術后并發癥及復發率低，安全可行，與本研究結果相似。

D2 術的目的在于盡可能切除已存在和存在潛在風險的病灶及淋巴結，但有研究對1 000 例接受D2 根治術的胃癌患者術后胃周圍結締組織進行顯微鏡觀察發現，32.6%胃周軟組織中存在肉眼不可及的轉移灶，這極可能是發生淋巴結轉移的前兆，故胃全系膜的完整切除有重要意義[14]。CME 切除整個系膜，降低了手術操作過程中造成的癌細胞在其他地方脫落種植的風險，同時胃系膜與淋巴管和動靜脈彼此融合，在筋膜間存有微小空隙，借助腹腔鏡在該空隙內操作，解剖清晰，剝離簡單，出血量極少[15]。此外，兩組術后并發癥發生率均較低，提示兩種治療方法均安全可行，腹腔鏡輔助下操作血管、神經及其他解剖結構更清晰，更簡便，創傷小，有利于減少并發癥。另外，本研究對患者進行了1年隨訪發現，觀察組的生活質量也優于對照組，進一步證實CME 聯合D2 根治術使患者近期預后中獲益顯著，可有效提高患者的生活質量。

綜上所述，CME 聯合D2 根治術治療進展期胃癌有利于徹底清除淋巴結，手術時間縮短及術中出血量，促進術后恢復，改善生活質量，且并發癥少，相比D2 根治術可行性更高。