老年胃腸道腫瘤切除術患者術后認知功能障礙的危險因素分析

李永利，黃慧凡，丑靖，陳雙，黎蘭，樂園

（中南大學湘雅三醫院1.麻醉科，2.胃腸外科，湖南 長沙410013）

胃腸道腫瘤是消化系統常見的惡性腫瘤，手術切除是治療的主要手段之一[1-4]。隨著老年患者手術的日益增多及術后并發癥對其生活質量的深遠影響，患者術后并發癥的圍手術期防治越來越受到重視[5-8]。術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction, POCD）是常見的術后中樞神經系統并發癥，其主要臨床表現為手術麻醉后出現認知功能（包括學習、記憶、情緒、情感、判斷力等）下降，多見于脆性大腦[9-10]。POCD 的發生不僅可延長患者住院時間、增加醫療費用，而且可降低患者出院后的生活質量和自理能力，增加術后癡呆的發生率，甚至增加死亡率[7，11]，給患者個人、家庭和社會造成嚴重的負擔[12]。目前，POCD 仍無公認的、療效確切的防治方法[13]，根據不同研究報道，術后第7 天POCD 的發生率為41%～75%，術后3 個月為18%～45%[14]。通過篩選出發生POCD 的危險因素，并及早干預可能是有效降低POCD 發生率的方法[15]。本研究回顧性分析全身麻醉下行擇期胃腸道腫瘤切除術的老年患者的臨床資料，預測POCD的發生率，旨在篩選老年胃腸道腫瘤患者POCD 的潛在危險因素，為臨床預防該疾病的發生提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2020年6月中南大學湘雅三醫院在全身麻醉下行擇期胃腸道腫瘤切除術的老年患者221 例。根據患者是否發生POCD 分為POCD組和非POCD 組，分別有91 例和130 例；根據患者發生POCD 嚴重程度分為輕度POCD 組、重度POCD組和非POCD 組，分別有40 例、51 例和130 例。納入標準：①全身麻醉下行擇期胃腸腫瘤切除術患者，年齡≥65 歲，性別不限，美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists, ASA）分級Ⅱ～Ⅳ級；②術前簡易精神狀態量表（mini-mental state examination, MMSE）得分≥24 分。排除標準：①嚴重神經或精神疾病史；②服用鎮靜劑或抗抑郁藥史；③嚴重視聽障礙，影響認知功能評估；④術前譫妄。本研究經醫院倫理委員會批準（ID：21011），患者均簽署知情同意書。

1.2 主要分析指標

1.2.1 人口學特征和臨床基線資料年齡、性別、體重指數（body mass index,BMI）、受教育程度、ASA分級、MMSE 評分、吸煙或飲酒、既往病史（高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中）。

1.2.2 主要臨床指標手術時間、術中失血量、術中保溫、視覺模擬評分法（VAS）評分（術后1 d 和7 d；靜息和活動狀態）、歐洲五維健康指數（EQ-5D）量表評分（術后7 d 和30 d）、腹橫肌平面（TAP）阻滯、術后入重癥加強護理病房（ICU）治療、藥物治療（非甾體抗炎藥、右美托咪定等）、術前握力測量、術前1 d 的血細胞分析[白細胞（WBC）和血紅蛋白（Hb）]、術前白蛋白（Alb）、術前血清鉀離子（K+）水平。

1.3 認知功能評估

由專人在術前1 d 和術后第7 天進行MMSE 評分，且評估人員對該研究方案不知情。根據既往研究，當MMSE 評分與基線評分相比下降1 個標準差時診斷為POCD，MMSE 評分下降≥2 個標準差診斷為重度POCD[15-16]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 25.0 統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；影響因素的分析采用單因素和多因素Logistic 回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 POCD 組與非POCD 組人口學特征和基線資料比較

發生POCD 有91 例，發生率為41.2%（91/221）；重度POCD有40 例，發生率為18.1%（40/221）。POCD 組與非POCD 組飲酒率比較，差異有統計學意義（P<0.05），POCD 組高于非POCD 組。POCD 組與非POCD 組年齡、性別構成、BMI、ASA 分級、受教育程度、術前MMSE 評分和既往疾病史比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 POCD組與非POCD組人口學特征和基線資料比較

2.2 各組臨床指標比較

POCD 組與非POCD 組術后7 d 和30 d EQ-5D 評分和K+水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），POCD 組較非POCD 組低。POCD 患者與非POCD 組術后1 d 疼痛（靜息/活動VAS 評分≥4 分）發生率、術中失血量≥1000 ml 發生率、術后入ICU 支持治療率比較，差異有統計學意義（P<0.05），POCD 組較非POCD 組高。POCD 組與非POCD 組術前握力、術前WBC、術前Hb、術前Alb、手術時間、是否選擇TAP、術中保溫差異、非甾體類藥物和右美托咪定治療史比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

重度POCD、輕度POCD 與非POCD 組患者術前高血壓病發生率、ICU 支持治療率、術前WBC≥10×109/L 發生率、術后1 d 靜息/活動VAS 評分≥4 分發生率、術中失血量≥500 ml 發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 輕度POCD、重度POCD與非POCD組臨床指標比較 例（%）

2.3 POCD相關危險因素

用單因素Logistic 回歸分析篩選自變量，選擇單因素分析中P≤0.10 的相關因素進入多因素一般Logistic 回歸分析中，差異有統計學意義（P<0.05）。單因素Logistic 回歸分析結果顯示，術后1 d 靜息狀態下VAS 評分≥4 分、術后1 d 活動狀態下VAS 評分≥4 分、飲酒和術中失血量≥1 000 ml 是早期POCD 的危險因素（P<0.05）。術后1 d 靜息狀態下VAS 評分≥4 分、術后1 d 活動狀態下VAS 評分≥4 分、術前WBC≥10×109/L 和術中失血量≥500 ml 是重度POCD的危險因素（P<0.05）（見表4、5）。分別選擇術后1 d靜息狀態下VAS 評分≥4 分、術后1 d 活動狀態下VAS 評分≥4 分、飲酒、術中失血量≥1 000 ml 作為自變量，以早期POCD 作為因變量；術后1 d 靜息狀態下VAS 評分≥4 分、術后1 d 活動狀態下VAS 評分≥4 分、術前WBC 水平≥10×109/L 和術中失血量≥500 ml、高血壓病史作為自變量，以重度POCD 作為因變量，行多因素一般Logistic回歸分析。結果表明，術后1 d 靜息狀態下VAS 評分≥4 分[=6.445（95%CI：2.621，15.845）]、術后1 d 活動狀態下VAS 評分≥4 分[=6.037（95% CI：2.996，12.164）]、飲酒[=2.320（95% CI：1.091，4.937）]和術中失血量≥1 000 ml[=11.631（95% CI：1.172，115.464）]是早期POCD的危險因素。術后1 d 靜息狀態下VAS 評分≥4 分[=9.583（95% CI：3.086，29.762）]、術后1 d 活動狀態 下VAS 評分≥4 分[=7.655（95% CI：2.576，22.743）]、術前WBC≥10×109/L[=11.952（95% CI：1.686，84.758）]、術中失血量≥500 ml [=7.235（95% CI：1.943，26.942）]和高血壓病史[=2.753（95% CI：1.103，6.866）]是重度POCD 的危險因素（P<0.05）（見表6、7）。

表4 早期POCD患者相關危險因素的單因素Logistic回歸分析參數

表5 重度POCD患者相關危險因素的單因素Logistic回歸分析參數

表6 早期POCD患者相關危險因素的多因素Logistic回歸分析參數

表7 重度POCD患者相關危險因素的多因素Logistic回歸分析參數

3 討論

目前消化道腫瘤患者POCD 發病率和危險因素的報道并不完全一致，其可能的原因包括：患者納入排除標準不同、患者基本情況不同、圍手術期手術和麻醉管理不同、POCD 診斷標準和評估時間點不同以及研究樣本例數有限等。

筆者選擇221 例全身麻醉下行擇期胃腸道腫瘤切除術的老年患者，以術前1 d MMSE 和術后7 d MMSE 評分相比較，POCD 發生率為41.2%，重度POCD 發生率為18.1%，與既往文獻中關于POCD 發生率的描述基本一致[14]。

老齡是目前唯一明確的發生POCD 的危險因素，因此筆者選擇年齡> 65 歲的全身麻醉下行胃腸道腫瘤切除術的老年患者進行研究。但本研究結果未提示年齡是POCD 的危險因素，這可能是由于：①納入患者年齡跨度??；②排除術前不能完成MMSE 量表的患者，而其中一部分患者可能是因為高齡而無法配合完成量表統計。

本研究顯示，術后疼痛是早期POCD 發生的危險因素。POCD 組術后1 d VAS 評分≥4 分的發生率明顯高于非POCD 組，提示術后疼痛可能增加POCD 的發生。術后疼痛是手術創傷對機體產生的一系列復雜的病理生理反應，對患者全身各個系統器官功能的恢復產生顯著影響，是患者術后發生POCD 的危險因素之一[18]。以往研究報道良好的鎮痛可以降低患者POCD 的發生率[19]，這可能與減少機體炎癥和應激反應有關[20-21]。另外，手術后VAS 評分低者，可提早進行康復鍛煉，從而降低POCD 發生率。

本研究顯示，酒精暴露是早期POCD 發生的危險因素。POCD 組酒精暴露的比例明顯高于非POCD 組，與既往文獻報道一致[22-23]。長期大量飲酒導致全身麻醉患者術后早期認知功能損害[24]，對記憶造成顯著的影響，可部分或完全阻止記憶的形成[25]。機制可能與長期飲酒導致老年腦脆性增加，腦結構的改變和腦體積萎縮相關[26]。

另外，本研究顯示術中失血量過多是發生早期POCD 的危險因素。這可能是由于術中急性血容量丟失導致血壓下降、腦灌注壓降低，當變化超出腦血流自主調節窗口時，腦氧供需平衡失調，從而引起術后腦功能障礙。另外GREEN[27]的研究顯示胃腸道腫瘤患者常并發慢性貧血，對術中急性出血更為敏感，更容易出現腦缺血，從而導致POCD 的發生。

本研究還發現患者術前合并高血壓是發生重度POCD 的獨立危險因素，與陳政文等[28]研究的結果一致，可能與長期的高血壓會引起腦內血管痙攣，腦血流自主調節功能下降、腦脆性增加相關。本研究還提示術前炎癥是重度POCD 發生的危險因素，術前系統炎癥的增加使患者血腦屏障通透性增加，引起中樞炎癥反應，小膠質細胞活性增加，釋放更多促炎因子，引起神經元突觸結構和功能的改變，甚至導致神經元凋亡增加，影響術后腦功能的恢復。ZHANG 等[29]的研究也表明術后第2 天全身炎癥反應綜合征≥3 分是老年結直腸癌根治術患者發生POCD 的危險因素。該研究結果提示圍手術期感染和炎癥對POCD 的發生、發展均有重要影響。

綜上所述，老年胃腸道腫瘤切除術患者術后第1 天VAS 評分高、酒精暴露和術中失血量≥1 000 ml是發生早期POCD 的危險因素，術后第1 天VAS 評分高、術前WBC≥10×109/L，術中失血量≥500 ml和合并高血壓病是發生重度POCD 的危險因素。本研究結果提示，老年胃腸道腫瘤患者術前應積極控制酒精攝取，防治感染和高血壓，術中減少出血量和術后多模式良好的鎮痛可能是預防POCD 值得關注的方向。