DSA引導針刀治療腰脊神經后支綜合征臨床觀察

宋聚才 葉茂林

腰脊神經后支綜合征是常見的腰痛病，由于腰脊神經后支主干受機械牽拉、壓迫或刺激，而產生的其末梢分布區域的下腰部疼痛[1]。目前，腰脊神經后支綜合征仍無標準治療方案，多采用神經阻滯、針灸、針刀、微創介入、口服及外用藥物等多樣化的治療[2]。本研究觀察比較數字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)引導小針刀與傳統小針刀治療脊神經后支綜合征的臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料48例腰脊神經后支綜合征患者均為2017年8月—2019年12月河南省洛陽正骨醫院鄭州院區頸肩腰腿痛科住院部患者。將其按隨機數字表法分為治療組(DSA引導針刀組)、對照組(傳統針刀組)。2組患者性別、年齡、病程差異均無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準參考《中醫筋骨三針療法》[3]。①腰部疼痛，常伴有臀部和大腿部痛；②下腰部痛區的上方2～3個腰椎的橫突根部存在壓痛；③無下肢感覺、反射和肌力異常；④脊柱 X線、CT、MRI 檢查正常；⑤排除內臟疾患所致的腰痛。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合腰脊神經后支綜合征的診斷標準；②自愿接受治療，并簽訂知情同意書；③能遵照醫囑，并按期隨訪。排除標準:①腰椎間盤突出癥、脊柱畸形及腰椎開放術后解剖異常；②合并心、腦血管、肝、腎系統嚴重疾患者，凝血機制、血糖異常、精神障礙患者；③操作部位皮膚、軟組織感染；④孕婦。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組具體操作如下。患者在微創介入治療室，取俯臥位，腹部墊枕使腰段脊柱變直，或呈后弓狀態。以術前正位X線片及骨性標志點，結合患者癥狀和體征，進行定位：腰椎第1～5橫突點，平棘間，距正中線旁25～30 mm。定位并標記后，患部常規消毒后鋪巾，術者戴手套，以穿刺針垂直進入 3～4 cm 達橫突點骨質(此時，患者可出現脹或向下腰與臀部的放射感)，注射消炎鎮痛液 (配方：0.25%利多卡因+曲安奈德+滅菌注射用水)3 ml,針刀松解，患者俯臥位， 用一次性針刀，從標記點進針，刀口線沿所刺部位肌纖維走向平行。垂直刺入，到相應椎體的骨面或預達深度，先縱行剝離松解2～3 刀，再橫行剝離松解2～3下，剝離骨突周圍軟組織黏連，或預達深度的組織黏連，術者感覺針下有松動感后，應快速拔出針刀，然后出針，壓迫止血，再次行下一點的治療。操作完成后，最后刀口處覆蓋無菌輔料，并按壓1 min，以防止出血或血腫，密切觀察患者情況，治療1次/周，2次為一個療程。

1.4.2 治療組采用DSA引導針刀治療。在上述治療的基礎上，采用DSA引導透視針刀進針的方向與位置。操作前,安置心電監護，建立靜脈通道。患者俯臥于DSA手術床上，腰椎第1～5橫突點，平棘間，距正中線旁25～30 mm。定位并標記。常規消毒后，在數字減影血管造影技術(DSA)引導下緩慢進針，刺入至腰椎橫突骨面，透視腰椎正位像與側位像，確認針刀刃的位置，是否穿刺至橫突根部(腰椎上關節突與橫突交點處)，若位置有偏差，調整其刀刃的位置。證明刀刃位置無誤后，具體操作同上述對照組。治療1次/周，2次為一個療程。

1.5 觀察指標由主治醫師比較2組患者治療前和治療后2 h、1周、4周的視覺模擬評分(VAS評分)、功能障礙指數評分(ODI評分)、總顯效率。VAS評分法即視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)：0分為無痛感，10分為難以忍受的最劇烈的疼痛，分值越高，表示疼痛越嚴重。Oswestry 功能障礙指數評分(ODI)[4]。采用 ODI 評分量表評定腰痛功能障礙程度，采用鄭光新等漢化版研究方法。該研究方法刪去性相關問題，共9道題，最終得分等于實際得分/45×100%。若得分越高，表明功能障礙越重。分別于治療前及治療后2 h、1周、4周時各記錄1次。

2 結果

2.1 2組患者VAS評分比較治療組和對照組治療后(2 h、1周、4周)VAS評分均較治療前降低(P<0.05)，且VAS評分逐漸降低(P<0.05)。治療后(2 h、1周、4周)治療組VAS評分均低于同時期對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 (例，

2.2 2組患者ODI評分比較治療組和對照組治療后(2 h、1周、4周)ODI評分均較治療前降低(P<0.05)，且ODI評分逐漸降低(P<0.05)。治療后(2 h、1周、4周)治療組ODI評分均低于同時期對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ODI評分比較 (例，

3 討論

臨床上，脊神經后支源性腰痛又稱為腰脊神經后支綜合征，是根據疼痛的來源命名的。屬于非特異性腰痛的常見類型范疇[5]，也是引起非特異性腰痛的重要原因，其發病率約占非特異性腰痛的80%[6]。脊神經后支卡壓是臨床引起腰臀部疼痛的重要原因。腰脊神經后支由腰脊神經發出，在椎間孔外側分為前支和后支，前支構成腰、骶神經叢；后支較細，在下位錐體橫突的上緣，上關節突的外側向后下走形，約呈60°，繞過關節突外側穿過骨纖維孔行向后方，至橫突間肌分為內側支和外側支[7]，由于腰脊神經后支起始部和分叉部位較為固定，腰脊神經后支主干經過橫突時，缺乏脂肪組織包繞，韌帶固定在橫突上，腰椎相對運動時，易受牽拉所以容易造成損傷，而產生癥狀[8，9]，所以脊神經后支的解剖特點決定了其易受機械性刺激。針刀松解腰脊神經后支，主要為松解神經的周圍組織卡壓，并松解非解剖層面上的神經[10]。

針刀是集合了針刺和手術刀兩者的特點，同時具有傳統針刺的刺激作用以及手術刀的切割、剝離作用，是中醫和西醫2種融合的產物。其發明者朱漢章教授將其定義為“以針的方式刺入人體，在體內完成手術刀的功能的醫療器械。近年來，針刀醫學隨著軟組織外科理論的逐漸成熟，得到了快速的發展，隨著影像技術的不斷進步，影像學輔助下的針刀可視化操作日漸普及。“針刀可視化”研究是針刀與影像技術結合，以醫學影像設備科學定位病灶，同時避開重要血管神經，引導針刀進行操作。使針刀治療定位更加準確，同時降低了操作風險并減短了操作時長，是針刀醫學發展的趨勢。針刀作為有創操作，易損傷血管及內臟，所以針刀操作定位的準確性尤為重要。在針刀治療腰脊神經后支綜合征方面，采用DSA透視引導，能夠直觀清晰地顯示腰椎骨性結構，包括腰椎各棘突、橫突、椎板及關節突關節等，可以看到針刀與骨性靶點的位置是否準確，做到精準穿刺，避免損傷到周圍的血管及神經根袖[11]。采用縱切、橫剝的方式，對脊神經后支的周圍骨纖維管、乳副突韌帶和筋膜增厚組織進行松解[12]，使粘連的結構得到剝離，癥狀得以改善。DSA引導小針刀治療腰脊神經后支綜合征的臨床觀察安全、有效，值得推廣。