從足厥陰肝經論治寒熱錯雜型痛經臨床觀察

宋畇遐 徐慧軍

原發性痛經是女性常見的疾病，隨著社會發展，現代人飲食不節，過食生冷等原因，女性痛經發生的頻率越來越高，嚴重影響女性的生活質量。葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“女子以肝為先天”，痛經的發生受肝的疏泄障礙影響尤多，肝郁、氣滯、寒凝、血瘀等都可導致痛經；肝喜條達而惡抑郁，女子的發病多與情緒有關，肝郁易使氣機疏泄不利，升降受阻，樞紐開合不利，沖任失調而發為痛經[1]。《靈樞·經脈》記載：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……交出太陰之后，上腘內廉，循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹……”從足厥陰肝經的循行部位可以看出，足厥陰肝經循行于子宮，故痛經的發生與厥陰經密不可分。厥陰病位在半表半里之間，陰邪位于半表半里之間時邪無出路，易郁而化熱，呈寒熱錯雜之征象[2]。本研究從厥陰肝經出發，應用烏梅丸治療寒熱錯雜型痛經，現具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2019年8月于青島海慈醫療集團就診的60例痛經患者，并且中醫證屬寒熱錯雜型。將60例患者隨機分為對照組和治療組各30例。治療組年齡為19～35歲，平均年齡30歲；病程最長13年，最短2個月。對照組年齡為18～37歲，平均年齡32歲；病程最長14年，最短3個月。2組患者一般資料比較，P>0.05，差異無統計學意義。本研究已經過醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準①常在初潮后1～2年發病；②疼痛多自月經來潮后開始，最早可在經前12 h出現，疼痛一般以行經第1日為甚，2～3 d后可緩解，疼痛常呈痙攣性，位于下腹部恥骨上，可放射至腰骶部和大腿內側；③可伴有惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、乏力等癥狀，嚴重時面色發白、出冷汗；④婦科檢查和子宮附件B超無明顯異常[3]。

1.2.2 中醫診斷標準參照《中醫婦科學》[4]的診斷標準。主癥：月經期或經行前后出現下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸疼。次癥：①經期乳房脹痛；②口干口苦；③經期煩躁易怒；④面部痤瘡明顯；⑤小腹冷痛，得溫痛減；⑥畏寒，手腳發涼；⑦腰膝酸冷；⑧經血夾有血塊[4]。舌苔脈象：舌質紅或淡紅，苔白，脈弦細。具備主癥并有次癥：①～④中1條以上，⑤～⑧中1條以上，并參考舌苔脈象，即可診斷。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準①符合原發性痛經的診斷標準且中醫證屬寒熱錯雜型；②月經周期經量正常，子宮無器質性病變；③近半年無生育要求；④近3個月未使用其他藥物；⑤自愿簽署知情同意書者；⑥患者隨訪資料完整且自愿接受隨訪，全部符合以上條件者。

1.3.2 排除標準①因子宮內膜異引起的痛經；②肝腎功能損害或肝腎良、惡性腫瘤；③吸煙并且大于 35 歲；④高血壓病未控制；⑤心腦血管疾病；⑥存在動靜脈血栓風險；⑦未診斷的異常子宮出血；⑧現在或既往有乳腺癌或其他雌激素或孕激素敏感的癌癥；⑨對藥物過敏。

1.4 脫落標準受試者依從性差或拒絕3個月后隨訪者。

1.5 治療方法對照組患者使用優思悅(屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ))(生產廠家為Bayer Weimar GmbH und Co.KG(德國)，國藥準字 H20140972)進行治療。治療方法為3.02 mg/次，1次/d，28 d為一個療程，連續口服3個療程。在經期前10 d，治療組患者使用烏梅丸治療，中藥服用周期為10 d。組方如下：烏梅30 g，細辛3 g，桂枝9 g，黃連9 g，黃柏9 g，當歸12 g，黨參15 g，炮附片3 g，蜀椒3 g，干姜6 g。中藥在青島市中醫醫院加工成配方顆粒制劑后沖服，每天1劑，早晚各1次，開水沖服。28 d為一個療程，2組均持續服用3個療程后評價療效。

1.6 觀察指標對比2組患者用藥前后臨床癥狀評分，并在患者治療結束后3個月進行隨訪，對比治療組和對照組患者痛經復發情況。

1.7 療效判斷標準對患者接受治療前后的各項臨床癥狀進行比較，使用海慈醫療集團臨床癥狀評分表進行評分，痛經主要癥狀評分與次要癥狀評分之和為患者總分。評分越高表示疼痛程度越嚴重，評分越低表示疼痛程度越輕，將治療前后2組患者疼痛評分對比，并將患者的治療效果分為完全緩解、顯效、有效、無效4個等級。完全緩解：治療前后疼痛評分降低≥95%；顯效：70%≤治療前后疼痛評分降低<95%；有效：30%≤治療前后疼痛評分降低<70%；無效：治療前后疼痛評分降低<30%。

1.7.1 痛經主要癥狀評分痛經患者基礎評分均為10分。腹痛劇烈服用止痛藥物效果不明顯、面色白、冷汗淋漓、休克等均加5分；腹痛明顯，服用止痛藥物、休息后疼痛減輕等均加3分；腹痛較輕，不影響工作生活，一般1～2 d后疼痛可自行緩解均加1分。

1.7.2 痛經次要癥狀評分各項評分細則見表1。

表1 臨床癥狀評分

1.8 統計學方法為定量分析統計結果，現使用SPSS 17.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較經過治療，治療組總有效率為93.3%，高于對照組患者73.3%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療效果比較 (例，%)

2.2 2組患者3個月后復發情況比較患者治療結束后3個月，排除無效患者，對用藥后有效患者進行隨訪，治療組28例，對照組22例，且2組均無脫落病例。治療后3 個月痛經復發率治療組低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。對復發患者使用臨床癥狀評分表進行評定，對照組患者評分顯著高于治療組，且治療組復發患者痛經程度較治療前減輕明顯。見表3。

表3 2組患者3個月后復發情況比較 (例，%)

3 討論

現在原發性痛經的發生，在育齡期女性身上越來越普遍，不良的生活飲食習慣都是使痛經加重的原因。西醫認為月經來潮時子宮內前列腺素含量升高是痛經的主要原因，有關研究表明，痛經患者經血中PGF2和PGE2的含量較正常女性明顯升高[3]，此外還有精神心理、環境等因素的影響，也與個體疼痛的閾值有關。在治療方面比較重視心理治療，建議患者消除緊張情緒，保持足夠的睡眠；也較多采用止痛藥物，如布洛芬、酮洛芬等來減少前列腺素的產生，但長期使用不僅療效降低，而且存在一定不良反應；也可采用口服避孕藥來抑制排卵以減少痛經的發生，但不適用于有生育要求的女性。

一般中醫認為痛經的病機是沖任氣血運行不暢，子宮經血阻滯而致的“不通則痛”，或者沖任失于濡養而致的“不榮則痛”，一般采用溫、清、補、攻法，而原發性痛經常見的證型可分為氣滯血瘀型、寒濕凝滯型、濕熱阻滯型、氣血虛弱型、肝腎虧虛型等，采用相應的理氣行滯、溫經活血、清熱除濕、益氣補血、滋養肝腎等治療方法有一定效果，但仍有一部分患者治療效果不佳，臨床中常常被忽視[5]，而這類患者多屬于寒熱錯雜型，單純的清熱或溫補療效不甚顯著，因此采用清補兼施的方法，療效極佳。而烏梅丸從厥陰經入手，具有清上溫下、溫臟安蛔之功效，諸藥寒熱并用，亦可治療寒熱錯雜型痛經，調理陰陽，溫經止痛。

在六經傳變中，厥陰病為病程演變的最后一階段，此為兩陰相交，由陰出陽，陰陽轉化之時。陰盡則陰虛，陽生可生熱，當陽氣初萌卻未盛，陰寒未盡，易寒易熱，所以厥陰病易出現上熱下寒，表熱里寒之證[6]。此類病證陽氣漸復轉出少陽，方為向愈之機。清代柯韻伯指出“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑也。”其主治病癥常與肝的功能失常相關。烏梅丸組方酸、苦、甘、辛并用，重用味酸之烏梅為君藥，取其味酸入厥陰肝經，且其收澀之性，補肝體的同時又能疏肝瀉肝，另一方面又能安蛔；以味辛性溫之細辛、蜀椒入肺經，取其溫臟散寒止痛之效；味苦性寒之黃連、黃柏入心經，清其上熱安蛔，共為臣藥。附片、干姜、桂枝可以祛下寒，溫臟，具有伏蛔之力；人參、當歸又可養血通脈，扶助正氣，共為佐藥[7]。諸藥并用，有清上溫下、扶正祛邪、溫臟安蛔之功效，整方體現了酸甘化陰，辛甘化陽，剛柔并濟，上下共治，肝胃同治，土木兩調的思想。正如陳修園所說：“味備酸甘焦苦，性兼調補助益，統厥陰體用而并治之”[8]。

現代藥理研究表明，烏梅富含多種有機酸，其中的琥珀酸具有鎮靜催眠作用，烏梅的水煎液可減少小鼠自主活動次數，延長睡眠時間[9]。小劑量的細辛具有鎮靜作用，同時在實踐應用過程中還具有解熱鎮痛效果[10]。桂枝中富含的桂皮醛和桂皮酸鈉具有一定的提高痛閾的作用；黃連、黃柏均具有抗菌抗炎作用；當歸、黨參更是婦科常用調經止痛的要藥；附片、蜀椒、干姜能散寒止痛，具有良好的鎮痛效果。

總之，烏梅丸組方柔養肝木，斂戢風氣，苦寒下泄，溫補肝腎，調補中焦[11]。旨在助陽氣來復以轉出少陽，用來治療寒熱錯雜型痛經療效顯著，對于用藥后癥狀緩解不明顯者，可考慮適當延長用藥周期，繼觀病情變化。同時本方亦適用于本虛標實的慢性虛損疾病，證見寒熱并見，虛實夾雜，其病位多與肝經循行部位有關。