54例改良式臀位外倒轉術體會

吳芳燕 姚敏蓉

摘要：目的：探討改良式臀位外倒轉術（蛛網膜下腔阻滯麻醉下、B超監測下單胎臀位外倒轉術）的可行性、臨床效果及影響因素。方法：選取2019年1月～2021年3月收治的經B超確診為單胎臀位孕婦54例，分別行改良式臀位外倒轉術，觀察外倒轉結果，并對失敗病例分析原因，對成功病例術后孕婦生產的狀況進行記錄，結果：行改良式臀位外倒轉術后，54例孕婦中，倒轉成功38例，成功率為70.37%，失敗16例，失敗率為29.63%;成功38例中順產35例，剖宮產3例。外倒轉術中未見胎盤早剝、胎膜早破、陰道出血、早產等并發癥發生。失敗案例中，7例出現胎心減速停止倒轉改剖宮產，5例因子宮易激惹倒轉失敗，3例因先露低、倒轉阻力大倒轉失敗，1例因孕婦肥胖、胎兒偏大倒轉失敗。結論：改良式臀位外倒轉術（蛛網膜下腔阻滯麻醉下、B超監測下單胎臀位外倒轉術），可有效糾正臀位，且術中及術后并發癥發生率較少，是一種安全可行糾正臀位的方法，可有效降低因臀位導致的剖宮產率。

關鍵詞：臀位外倒轉術;B超;臀位

胎位異常是造成難產的主要因素，包括頭先露、臀先露及肩先露等。其中，臀先露占足月分娩總數3%～4%，是最為常見且容易診斷的異常胎位。臀位經陰道分娩風險大，在分娩過程中可能發生新生兒出頭困難，及新生兒臂叢神經損傷、新生兒窒息、死亡等嚴重并發癥，故多數臀位以剖宮產作為終止妊娠的方式。隨著2016年國家二胎政策的實施，女性對陰道分娩選擇性更多，加之對剖宮術隨訪研究發現近期及遠期并發癥明顯，故降低剖宮產率、增加陰道分娩率迫在眉睫。臀位外倒轉術（External CePHalic Version，ECV）是指經腹壁用手轉動胎兒，使不利于分娩胎位（如臀位、橫位）轉成有利于分娩的胎位（頭位）。本研究選取2019年1月～2021年3月我院收治的經B超確診為單胎臀位到孕婦54例，分別行改良式臀位外倒轉術（蛛網膜下腔阻滯麻醉下、B超監測下單胎臀位外倒轉術），觀察外倒轉結果，并對失敗病例分析原因，對成功病例術后孕婦生產狀況進行記錄。現報道如下：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年3月本院收治的經B超確診為單胎臀位孕婦54例，年齡20～40歲，孕周36+1～40+4周。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

孕36周左右臀位孕婦，由門診產檢醫生初步評估胎方位，B超監測確定胎兒情況（包括胎兒發育、胎方位、胎心率、胎盤位置、脊柱位置，羊水量等），評估孕婦骨盆條件，排查絕對剖宮產指征后，對孕婦及家屬進行知情告知，詳細告知臀位外倒轉術的必要性，及可能存在的相關風險，將有倒轉意愿者收住院，簽署手術知情同意書，完善術前常規檢查，術前進行胎心監護，無應激試驗有反應型者方可進行手術。

1.2.2 實施倒轉術

術前空腹至少6 h，術前2 h注射用鹽酸利托君（國藥準字H20090317）靜脈滴注，抑制宮縮，取平臥位，麻醉前再次B超確認胎方位為臀位。對孕婦行蛛網膜下腔阻滯麻醉，留置導尿。根據B超提示胎方位，孕婦取仰臥位，兩腿屈曲，頭低臀高，放松腹壁，麻醉起效后行B超監視下臀位外倒轉術，具體方法：術者立于孕婦右側，于恥骨聯合上托起胎臀，逐步將胎臀推出盆腔，輕輕將臀部向宮底方向推動，根據胎兒脊柱軸向順時針或逆時針將胎頭逐步向前翻滾，往骨盆入口方向推動，若既定方向倒轉失敗后可嘗試往反方向倒轉（后滾翻）。倒轉過程中始終由B超監測胎心，如果胎心出現異常變化則暫停操作，待胎心恢復后方可再試行。外倒轉術可由單人完成，也可雙人完成;也可分多步驟完成，每個步驟之間，助手協助固定胎位。外倒轉術完成后，B超再次確認胎方位、胎心率，胎盤厚度，如無內無任何異常，則用兩塊蜷曲成條狀的毛巾放置于胎頭兩側，腹帶固定保持縱產式，持續胎心監護2 h，密切注意胎心率變化。術后6 h拔除尿管。第二天復查B超復查胎心、胎位、胎盤厚度、羊水量。

2結果

實施改良式臀位外倒轉術后，B超檢測為頭位，胎兒狀況良好，無并發癥則為倒轉成功;不能倒轉則為失敗。術后，追蹤調查患者分娩狀況，并記錄并發癥的發生情況。54例孕婦中，倒轉成功38例，成功率為70.37%，失敗16例，失敗率為29.63%;成功38例中，順產35例，其中2例倒轉后當天自然臨產順利分娩，1例因胎兒生長受限人工破膜點滴縮宮素引產，第二天順利分娩，其余均于術后第二天出院，等待自然臨產。剖宮產3例，原因為活躍期停滯，陰道分娩過程中羊水Ⅲ度污染，胎心異常，胎膜早破后無羊水，胎心反復減速轉為急診剖宮產。失敗的16例案例中，出現7例胎心減速停止倒轉立即改剖宮產;因子宮易激惹倒轉失敗5例，停止手術，待足月后擇期剖宮產;3例因先露低、倒轉阻力大倒轉失敗停止手術，待足月后擇期剖宮產;1例因孕婦肥胖、胎兒偏大倒轉失敗，因足月立即行剖宮產。54例中均未見胎盤早剝、胎膜早破、陰道出血、早產等并發癥，新生兒無重度窒息等不良結局。

3討論

為了降低剖宮產率，減少剖宮產近遠期并發癥，對臀位孕婦進行胎位糾正十分必要。常用糾正臀位的方法包括胸膝臥位法、艾灸至陰穴、及外倒轉術等[1]。越來越多產科醫師認識到臀位外倒轉價值，并開始實施。近年來，國外數據顯示ECV成功率約75%，我國在60%～80%。外倒轉術操作受到諸多因素影響，包括產次、胎盤位置、羊水量、臀位類型、孕婦腹部脂肪厚度、子宮張力、胎兒的俯屈程度等。因此，研究ECV影響因素成為專家學者關注的重點。本研究54例ECV中失敗的孕婦16例，原因有胎心減速、子宮易激惹、先露低倒轉阻力大以及孕婦肥胖、胎兒偏大。在我院2年以來實施ECV54例的過程中，行蛛網膜下腔阻滯麻醉，解決了孕婦手術過程中腹肌緊張、疼痛問題;術前2 h靜脈滴注鹽酸利托君抑制宮縮，減少子宮敏感性，大大提高了ECV成功率。大多數研究表明，外倒轉對于母兒安全性較高，然而外倒轉術也是有風險的，需權衡利弊方可執行。外倒轉術風險包括胎膜早破、胎盤早剝、臍帶脫垂、胎死宮內，以及胎母輸血等，但總體發生率不高。本研究中54例未發生一例上述并發癥。

為了規范ECV這一技術，美國醫師協會于2020年5月發布新版臀位外倒轉術指南。指南指出，由于ECV發生不良事件風險很小，并且成功的ECV能夠顯著降低剖宮產率。因此，對于臀位孕婦，如果不存在相關禁忌證，均建議在近足月時嘗試ECV。我國學者也提出臀位外倒轉手術工作流程。無論是國外還是國內指南，臀位外倒轉術流程都是大同小異，最關鍵是充分評估適應證、排查禁忌證，詳細咨詢和加強監護，最突出特點是產科、麻醉科、超聲醫學科、新生兒科醫護團隊的合作和配合，如何提高臀位外倒轉術的成功率，同時又不增加母嬰并發癥發生率，保證母嬰安全，是外倒轉術的核心。本研究病例有限，對影響EVC成功的因素分析還不夠具體，今后將在完善病例數量的基礎上，對影響因素進一步進行研究，以達到提高成功率、盡量減少并發癥的目的。

參考文獻

[1]冀增娥.臀位的矯正及其適應證[J].中國醫學工程，2013，21（8）：184.