慢性子宮內膜炎宮腔鏡下特征改變與不孕癥相關性的研究

楊俊雯 譚桂云 莫穎茵 董筱靜

廣州市荔灣區中醫醫院中醫生殖科 510140

近年來，許多研究發現，慢性子宮內膜炎（chronic endometritis，CE）與不孕癥、習慣性流產及反復胚胎移植失敗有密切關系［1］。在不孕人群中，CE的發生率高達2.8%～56.8%［2］。許多學者就CE的發病因素、診斷、治療進行大量的研究和報道。現筆者通過對CE宮腔鏡下特征改變與不孕癥的相關性進行分析，以期提高對疾病的認識，降低其對生育能力的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料239例自2018年8月至2020年8月就診于本院中醫生殖科，確診為CE的患者。

1.1.1 納入標準因臨床醫學指征需要行宮腔鏡檢查的女性患者納入本研究：①不孕癥；②復發性流產；③反復胚胎種植失敗；④異常子宮出血；⑤B超提示子宮腔內異常回聲。

1.1.2 排除標準①宮腔鏡檢查禁忌證；②診斷為子宮內膜癌或既往有子宮內膜癌病史；③妊娠試驗陽性；④大量子宮出血；⑤術前3個月內接受糖皮質激素替代治療或糖皮質激素治療。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法通過宮腔鏡檢查及子宮內膜取材：239例患者的宮腔鏡檢查由2位具有5年以上宮腔鏡檢查經驗的主治醫師進行。宮腔鏡膨宮液為0.9%生理鹽水，膨宮初始壓力設定100 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），宮腔鏡檢查結束后，用金屬刮匙在宮腔異常部位刮取子宮內膜組織。

1.2.2 診斷標準子宮內膜標本經福爾馬林固定后行蘇木精-伊紅（HE）染色常規組織病理學檢查及跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖（CD138）免疫組化檢查，通過高倍鏡視野下（HPF）漿細胞數作為診斷CE的標準［3］。＜5個CD138陽性細胞/HPF，診斷為CE“陰性”；≥5個CD138陽性細胞/HPF，則診斷為CE“陽性”［4-5］。所有子宮內膜樣本的HE染色常規組織病理學檢查及CD138免疫組化檢查統一由權威檢驗機構（金域檢驗）進行。

1.3 觀察指標分析統計CE患者宮腔鏡下特征改變（多發或單發子宮內膜息肉、子宮內膜間質水腫、子宮內膜充血）［6］與不孕癥的相關性。

1.4 統計學方法正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，計數資料以頻數及構成比表示，進行χ2檢驗。宮腔鏡下特征改變與不孕癥的分析，采用二項分類logistic回歸分析。以上統計工作應用SPSS 17.0統計軟件進行數據統計。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況最大年齡58歲，最小年齡22歲，年齡為（35.90±7.41）歲。將239例CE患者按年齡分布、合并不孕癥情況進行統計：20～30歲65例（27.2%），31～40歲110例（46.0%），＞40歲64例（26.8%），可見CE主要集中在31～40歲；合并不孕癥118例（49.4%），未合并不孕癥121例（50.6%）。

2.2 CE宮腔鏡下特征改變的分布情況從239例CE患者中，統計出宮腔鏡下特征改變分布情況，特征表現為多發或單發子宮內膜息肉159例（66.5%），子宮內膜間質水腫65例（27.2%），子宮內膜充血10例（4.2%），無特征性改變5例（2.1%）。可見，多發或單發子宮內膜息肉、子宮內膜間質水腫為CE的宮腔鏡下主要特征改變。

2.3 CE宮腔鏡下特征改變與年齡、不孕癥的關系按不同年齡段分組，把各年齡組的不同特征改變的例數配對，數值輸入SPSS 17.0軟件包進行多樣本χ2檢驗，結果見表1，CE宮腔鏡下特征改變與年齡無相關性（χ2＝2.318，P＝0.888）。按是否合并不孕癥進行分組，統計出CE宮腔鏡下特征改變的分布情況，結果見表2，可見多發或單發子宮內膜息肉、子宮內膜間質水腫是合并不孕癥的CE患者宮腔鏡下主要特征改變。設定不孕癥為常量，CE宮腔鏡下主要特征改變為變量進行二項分類logistic回歸分析，結果見表3，可見子宮內膜間質水腫與不孕癥有關系（P＜0.05），多發或單發子宮內膜息肉與不孕癥相互獨立（P＞0.05）。

表1 239例慢性子宮內膜炎（CE）患者CE宮腔鏡下特征改變與年齡的關系[例（%）]

表2 239例慢性子宮內膜炎（CE）患者CE宮腔鏡下特征改變與不孕癥的關系[例（%）]

表3 239例慢性子宮內膜炎（CE）患者CE宮腔鏡下主要特征改變與不孕癥的相關性分析

3 討 論

CE是子宮內膜受到感染并且炎性反應持續存在的一種疾病。近年來，許多研究發現，CE與胚胎著床失敗及新生兒不良預后等密切相關［1，6-7］，對女性生育能力以及妊娠結局產生不良影響。由于其影響胚胎著床、引發流產、降低生育能力，引起生殖醫學界的關注。其臨床癥狀不典型，臨床上容易被忽視，目前仍是一種被臨床低估和忽視的婦科疾病。目前診斷CE主要依靠實驗室檢查，如通過HE染色以及漿細胞染色，判斷子宮內膜間質是否存在異常的漿細胞浸潤［8］，以及通過宮腔鏡檢查，在肉眼直視下觀察子宮內膜的變化情況。組織學檢查作為CE診斷的金標準被多數學者所認可。近年來，在CE患者臨床診斷中逐漸應用HE染色常規組織病理學檢查結合CD138免疫組化染色方法。CD138是多配體聚糖之一，是漿細胞特異性表面抗原，其作為漿細胞的有效標記物，除了典型的漿細胞外，它還能標記可能被HE染色遺漏的紡錘形漿細胞，通過免疫組化進行更精準的診斷，提高CE患者臨床診斷的準確性［8-9］。本研究通過宮腔鏡檢查后子宮內膜取材，HE染色常規組織病理學檢查結合CD138免疫組化檢查診斷CE，以提高CE臨床診斷的準確性。

本研究發現，CE患者的年齡為（35.90±7.41）歲，主要集中在31～40歲這一年齡段（46.0%），239例CE患者中，不孕癥118例，占49.4%，占比接近一半。從本研究239例CE患者的年齡分布及不孕癥占比可以看出，CE患者主要集中在育齡期婦女，且同時存在不孕癥占比接近一半。不孕癥是婦科常見疾病之一，雖不是致命性疾病，但可造成家庭不和及個人心理創傷，是影響男女雙方身心健康及家庭幸福的醫學及社會問題。子宮內膜是受精卵著床的位置，受精卵的著床是妊娠重要一步。受精卵成功著床，需要受精卵和子宮內膜同步發育且功能協調，同時需要子宮內膜具有容受性。子宮內膜的容受性僅在月經周期的窗口期（第20～24天之間）才具有，換言之，受精卵僅能在極短的窗口期內可以著床［10］。若女性存在CE，有可能對子宮內膜的容受性產生一定影響，同時通過阻礙受精卵和子宮內膜的功能協調，引發不孕或者流產［1］。相關研究顯示，不孕癥同時合并CE的女性胚胎著床情況要比不孕癥同時不合并CE的女性更低［5］。由于CE的臨床癥狀不典型，診斷方法不統一，治療標準及療效不確切，臨床上容易被忽視及漏診，提高了不孕癥的診治難度。近年來，許多學者就CE的發病因素進行了研究，普遍認為慢性盆腔炎性疾病、子宮內膜息肉、子宮內膜異位癥、宮內節育器、黏膜下子宮肌瘤為CE發病的高危因素［1，7］。臨床工作中，應重視存在CE高危因素的不孕癥患者，尤其是多次胚胎著床失敗及反復流產患者，以降低CE的漏診率，提高不孕癥療效。

本研究發現，CE宮腔鏡下特征改變中，多發或單發子宮內膜息肉占66.5%，子宮內膜間質水腫占27.2%，子宮內膜充血占4.2%，無特征性改變占2.1%。CE宮腔鏡下主要特征改變以多發或單發子宮內膜息肉最常見，其次是子宮內膜間質水腫。宮腔鏡下主要特征改變與年齡相互獨立（P＞0.05）。子宮內膜間質水腫與不孕癥有關系（P＜0.05），而多發或單發子宮內膜息肉與不孕癥相互獨立（P＞0.05）。子宮內膜可分為功能層和基底層，功能層是胚胎植入的部位，具有周期性增殖、分泌和脫落性變化。與其他慢性炎癥相類似，CE通過改變子宮內膜中間質細胞、免疫細胞、上皮細胞的分布和功能，導致淋巴細胞數量和功能的異常，產生大量的炎性細胞，出現子宮內膜間質漿細胞浸潤以及內膜微環境的異常（包括炎癥因子、生長因子、趨化因子、凋亡因子的表達異常以及自噬反應異常等），干擾子宮內膜蛻膜化進程，影響子宮內膜容受性，造成胚胎著床失敗及流產，從而導致不孕癥及復發性流產的發生［11］。CE患者的子宮內膜中炎性反應導致內膜功能層血管生成豐富，進而促使局部多發或單發子宮內膜息肉的形成。子宮內膜間質水腫，是炎性反應導致子宮內膜蒼白增厚，多數情況下非局部改變。結合本研究結果不孕癥與子宮內膜間質水腫有關系，而與多發或單發子宮內膜息肉相互獨立，反映出CE所致不孕癥或復發性流產的發生，與CE的病變范圍密切相關。CE的病變范圍越大，對生育能力的影響越大。在CE治療上，有研究提示單純的子宮內膜息肉摘除并不能改善不孕女性的妊娠結局［1］，采取抗生素宮腔灌注治療CE能改善宮腔環境，提高臨床妊娠率［12］。而本研究也從另一角度解釋了針對全子宮內膜治療CE的方法能提高療效的原因。

由于CE臨床癥狀不典型，診斷方法不統一，治療標準及療效不確切，臨床上容易被忽視及漏診。而CE與胚胎著床密切相關，對女性生育能力以及妊娠結局產生不良影響，臨床上應該提高對CE的認識，降低其漏診率。在治療方面，由于CE相關的不孕癥的發生與CE的病變范圍密切相關，臨床上應重視對子宮內膜的整體治療，提高療效，降低其對生育能力的影響。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。