冠心病患者動脈粥樣非鈣化斑塊的影響因素分析

劉雪輝 吳麗美 劉達彬 張雅娟 李志海 許卓帆 伍紹國

1廣州市第十二人民醫院檢驗科 510620；2廣州市第十二人民醫院放射科 510620；3廣州市第十二人民醫院心血管內科 510620

動脈粥樣硬化是一種影響大、中型動脈的慢性炎癥性疾病，是冠心病、心肌梗死等心血管疾病的主要病因。急性冠狀動脈綜合征（ACS）最常見于冠狀動脈病變的血栓形成，雖然在血管造影上可能表現為輕度，但這血栓是富含脂質的壞死核心，其通過一個薄的纖維帽與管腔隔開，容易脫落堵塞血管［1-2］，這些血栓稱為“不穩定斑塊”。非鈣化斑塊是一種軟斑塊，屬不穩定斑塊，容易破裂和脫落，導致血管堵塞，使患者有可能患上急性不穩定型心絞痛、心肌梗死等，非鈣化斑塊提示患者情況比較危險。冠狀動脈鈣化積分能潛在評估冠心病患者遠期的預后［3］。有研究報道血脂與不穩定斑塊密切相關［4］。血脂異常是動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要危險因素［5］。目前，國內外對于血脂異常與斑塊的相關性研究集中在頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊，而對于血脂與冠狀動脈斑塊性質的相關性研究相對較少。本研究旨在探討冠狀動脈非鈣化斑塊的影響因素，為早期干預以穩定斑塊、防治斑塊破裂、全面防治心腦血管疾病提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年10月至2020年6月于本院心內科住院的經冠狀動脈計算機斷層血管造影（CTA）檢查發現有冠狀動脈粥樣硬化斑塊的患者157例，其中男74例，女83例，年齡范圍為41～86歲，平均年齡72.12歲。納入標準：（1）確認無感染性疾病、免疫性疾病、惡性腫瘤等；（2）未服用降脂藥或影響血脂的其他藥物，如他汀類、煙酸類、苯氧芳酸類、藻酸雙酯鈉藥物等。排除標準：既往心肌梗死、門診患者或臨床資料不全的患者。以CTA檢查結果為依據，按照冠狀動脈粥樣硬化斑塊的CT值分為3大類：脂肪斑塊（CT值＜50 Hu）、纖維斑塊（CT值70～100 Hu）和鈣化斑塊（CT值＞130 Hu），資料分析時將斑塊分為非鈣化斑塊（包括脂肪斑塊和纖維斑塊）和鈣化斑塊［6］。入選非鈣化斑塊組82例和鈣化斑塊組75例，記錄患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、是否吸煙、是否有高血壓、是否有糖尿病、是否有冠心病家族史。本研究經本院醫學倫理委員會批準，入選患者經充分溝通后簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動脈CTA由專業熟練的放射技師囑患者仰臥位，吸氣后屏氣，從肺尖至膈下依次全部掃描，將原始圖片傳送至工作站，再由3名主治以上職稱醫師分別獨立進行圖片分析。型號：日本Toshiba Aqillion 16排螺旋CT。掃描參數：電壓120 kV，電流100 mAs，容積1 mm×16 mm，螺距1.0，掃描時間0.5 s/圈，間距0.8 mm，矩陣256×256。

1.2.2 觀察指標空腹12 h，采集5 ml靜脈血，血液自然凝固后離心10 min。在羅氏cobas c501上用酶比色法測定總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.3 統計學方法采用IBM SPSS Statistics 24進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用（）表示，組間行獨立樣本t檢驗，計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，二元logistic回歸分析血脂、年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、家族史與非鈣化斑塊的相關性及影響因素；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者一般資料比較非鈣化斑塊組年齡、高血壓、家族史及TC、TG、LDL-C均高于鈣化斑塊組，HDL-C顯著低于鈣化斑塊組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；而兩組冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者性別、吸煙及糖尿病比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組冠狀動脈粥樣硬化斑塊患者一般資料比較

2.2 冠狀動脈非鈣化斑塊與血脂等各指標的相關性分析采用logistic回歸分析，發生非鈣化斑塊為因變量（0=無，1=有），TC、TG、HDL-C、LDL-C為自變量，先進行單因素回歸分析，然后將年齡、性別（1=男性，2=女性）、吸煙（0=無，1=有）、高血壓（0=無，1=有）、糖尿病（0=無，1=有）、家族史（0=無，1=有）作為混雜因素進行校正，校正后的結果顯示非鈣化斑塊的發生與TC、HDL-C、LDL-C相關，其中TC、LDL-C是危險因素，HDL-C是保護因素，見表2。采用二分類逐步logistic回歸分析非鈣化斑塊的影響因素，結果顯示，年齡、TC、HDL-C、家族史是非鈣化斑塊的影響因素，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表2 冠狀動脈粥樣硬化非鈣化斑塊發生與血脂指標相關性的logistic回歸分析

表3 冠狀動脈粥樣硬化非鈣化斑塊發生的影響因素的logistic回歸分析

3 討 論

動脈粥樣硬化斑塊的形成主要是因為動脈內膜有脂質等血液成分的沉積、平滑肌細胞增生和膠原纖維增多，形成粥糜樣含脂壞死病灶。硬化斑塊在CT檢查時分為強回聲和弱回聲斑塊。強回聲斑塊，多數為鈣化斑塊，比較穩定，不易脫落，相對比較安全。弱回聲斑塊，如非鈣化斑塊，容易破裂或脫落堵塞血管，隨時危及生命。血管較明顯的狹窄通常是由非鈣化斑塊導致［7］。因此探討非鈣化斑塊的影響因素，對早期預防斑塊破裂、全面防治心腦血管疾病有重要的意義。

本研究發現非鈣化斑塊組的年齡明顯高于鈣化斑塊組，差異有統計學意義（P＜0.05）；年齡是非鈣化斑塊的顯著影響因素。動脈粥樣硬化斑塊多見于60歲以上的老年患者，年齡越大，越有可能發生非鈣化斑塊，危險性較高，可能因為斑塊中脂質成分不斷累積增多，脂質池增大，血管管腔越來越縮窄。隨著脂質池體積的增大，斑塊內皮細胞損傷［8］，導致斑塊纖維帽潰瘍形成、破裂，甚至在表面形成血栓。故對于老年患者，應盡早明確斑塊性質及進行干預。此外，本研究還發現有冠心病家族史的患者更易發生非鈣化斑塊。雖然有報道稱家族史是心肌梗死的危險因素［9］，但關于家族史與動脈粥樣斑塊性質的報道甚少。本研究結果提示，有冠心病家族史的患者更需注意預防斑塊脫落，盡早防治。

高密度脂蛋白（HDL）是一種密度、形狀、大小、表面和載脂蛋白組成不同的不均勻顆粒，它可能有許多保護動脈粥樣硬化的功能［10］。有學者發現單純高HDL-C并未發現較好的臨床效果，故HDL-C保護動脈粥樣硬化的機制比較復雜。有研究表明，HDL-C通過抑制細胞因子誘導內皮細胞黏附分子的表達［11］、通過其主要載脂蛋白A1（apoA1）激活膽固醇酰基轉移酶（LCAT）、使膽固醇逆轉運、促進膽固醇代謝［12］等方式延緩動脈粥樣硬化的發展。本研究發現鈣化斑塊組的HDL-C明顯高于非鈣化斑塊組，差異有統計學意義（P＜0.05）；HDL-C對非鈣化斑塊發生有顯著的影響，可能跟HDL-C的功能有關，其功能在鈣化斑塊中升高，而在非鈣化斑塊如軟斑塊、混合斑塊中降低［13］。高HDL-C可促進斑塊鈣化和穩定，降低風險。綜上所述，HDL-C是動脈粥樣硬化非鈣化斑塊的保護因素。

本研究還發現總膽固醇是非鈣化斑塊的危險因素。TC是血液中所有脂蛋白所含膽固醇的總和。研究表明膽固醇被巨噬細胞吞噬［14］，導致溶酶體不穩定和核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3（NLRP3）炎癥小體活化，進而發展成炎性反應。炎癥貫穿動脈粥樣硬化中的整個過程［15］。也有學者證實高膽固醇的生物膜上存在膽固醇結構域，TC晶體在磷脂雙層中的純TC結構域上成核，從而控制著動脈粥樣硬化的發展方向［16-17］。TC升高是冠心病的獨立危險因素之一，此外，本研究發現高膽固醇是非鈣化斑塊的危險因素，相比鈣化斑塊，高膽固醇更易發生非鈣化斑塊，增加動脈粥樣硬化的風險。

本研究未發現TG與未鈣化斑塊具有相關性，原因可能是：（1）TG受飲食影響較大，存在較大個體差異；（2）TG與斑塊性質之間的聯系尚不明確。另外，由于多數患者入院時已在服用降脂藥，故入選本研究的樣本量較小，這是本研究的不足之處。

綜上所述，HDL-C是非鈣化斑塊的保護因素，TC、LDL-C是非鈣化斑塊的危險因素。年齡、TC、HDL-C、家族史是非鈣化斑塊的影響因素。本研究結果對有針對性的預防和治療非鈣化斑塊、盡早促進斑塊鈣化和穩定具有一定的意義。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。