基層醫院內鏡下逆行胰膽管造影術治療膽總管結石的學習曲線研究*

唐 雪，唐尚軍，余灝東，羅 濤，孫華玲，王于梅，夏良錢，向 飛，楊生芳，胡森陽

(重慶市黔江中心醫院消化內科，重慶 409000)

膽總管結石是消化系統發病率較高的疾病之一，常常以膽總管中下段多見，且隨著結石增大、下移、堆積，多數還會累及肝總管。該病通常是由于寄生蟲感染、膽管細菌感染等導致，主要臨床表現有腹痛、黃疸及惡心等。目前，該疾病的首要治療方式為手術，但術后二次復發率高、殘石率高，手術效果大打折扣。創傷小、重復治療易于接受的診療方案成為消化病醫務工作中探討的焦點。

內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)是目前消化內科較成熟使用的內鏡高級診療技術之一，其具有手術創傷小、術后恢復快、術中術后并發癥少、治療費用低廉等優點，是臨床上治療膽總管結石的首選治療手段[1]。但ERCP作為一種有創的操作技術，雖然在膽管和胰腺疾病微創治療方面有優勢，但難以避免手術相關并發癥[2]，且操作難度相較其他消化常用內鏡技術更大[3-4]，故初學者要較熟練地使用這門技術，需要一定的學習曲線。本研究旨在對2013年1月至2019年5月本院同一名主刀醫師行ERCP治療膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，研究ERCP治療膽總管結石的學習曲線，以期為基層醫院的應用和推廣提供參考意見，為ERCP初學者安全、快捷地掌握該技術操作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院消化內科2013年1月至2019年5月同一名主刀醫師行ERCP治療膽總管結石患者100例作為研究對象，按照手術施行時間先后順序平均分為5組(A～E組)，每組20例患者。5組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。納入標準：術前經超聲、腹部計算機斷層掃描(CT)或磁共振膽胰管成像確診為膽總管結石。排除標準：(1)肝內膽管結石或肝嚴重纖維化；(2)合并有急性膽源性胰腺炎或嚴重器官功能障礙；(3)凝血功能障礙；(4)妊娠期女性；(5)患有精神疾病無法配合。患者術前簽署知情同意書并擇期行手術治療，手術醫師為同一名消化內科具有該手術資質的醫生，助手為消化內科固定的一名主管護師及介入室的一名護士。

表1 各組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1儀器與設備 采用日本PENTAX公司A120127型電子十二指腸鏡，美國GE公司Inno-va21001Q數字化血管造影系統，O-LYmpus公司三腔乳頭切開刀、德國ERBE Icc-200型氬氣刀工作站，以及各種ERCP治療所需配件。

1.2.2治療方法 術前于患者咽部應用丁卡因膠漿進行表面麻醉，肌內注射鹽酸哌替啶50 mg和山莨菪堿注射液10 mg。術中經口插入十二指腸鏡至十二指腸降段內側，查找十二指腸大乳頭，在導絲引導下將大乳頭切開并插入導管，向導管內注入造影劑。在X線下對結石位置、大小、數目等進行觀察，經乳頭切口插入取石網籃后將結石套取出，無法直接取出的患者可聯合機械碎石等方式取出結石。取石結束后行膽管造影可見無充盈缺損，膽管通暢。取石后常規放置鼻膽引流管，觀察膽汁引流量及有無膽管出血。

1.2.3觀察指標 比較5組治療效果、手術時間、并發癥發生情況。ERCP術后并發癥的診斷標準參照相關文獻[5]。

2 結 果

2.1各組患者圍手術期資料比較 入組的全部患者均順利完成手術，手術時間、術后胰腺炎、術后穿孔及術后膽管炎等情況見表2。5組患者的手術時間基本呈下降趨勢，A、B、C、D、E組患者之間的手術時間綜合比較差異無統計學意義(P>0.05)，但E組患者手術時間明顯短于A、B、C、D組，差異均有統計學意義(P<0.05)。5組患者術后并發癥發生情況(術后胰腺炎、術后穿孔、術后膽管炎)比較差異無統計學意義(P>0.05)，但隨著手術例數的增加，術后并發癥發生率明顯降低。

2.2手術時間波動 學習曲線長短評價較為理想的指標是手術時間。隨著手術例數增加，手術時間逐漸趨于穩定，手術例數達到80例以后，移動平均線基本趨于穩定，手術時間在移動平均線周圍波動不大。

3 討 論

膽總管結石為膽管系統的常見疾病，其好發于膽總管下段，分為原發性膽總管結石及繼發性膽總管結石，在有癥狀的膽囊結石患者中，約有20%的患者可能合并膽總管結石[6]。《2019年歐洲消化內鏡學會臨床實踐指南：膽總管結石的內鏡治療》中指出[7]：所有的膽總管結石患者，無論是否有臨床癥狀，在能夠耐受手術的前提下，均應進行取石治療，以降低其后期發生疼痛、部分或完全膽管梗阻導致梗阻性黃疸、膽管炎、肝膿腫、胰腺炎及繼發性膽汁性肝硬化等并發癥的風險[8]。

膽總管結石的治療方式多種多樣，應根據不同患者、不同病因、病程不同階段采取個體化的治療方案。ERCP自1968年問世以來[9]，一直是胃腸內鏡領域的重要技術創新，它將影像學與內鏡操作技術相結合，其使用率隨時間的增加呈逐漸增加趨勢。目前，ERCP已經成為臨床上治療膽總管結石最有效的手段之一，開創了微創介入診治的新局面。

我國已邁入老齡化階段，患膽管疾病患者中高齡患者所占比例逐漸增加。然而，此類高齡患者往往合并多種不宜手術的并發癥，難以耐受手術，且術后易出現嚴重手術并發癥。ERCP因具有手術創傷小、術后恢復快、術中和術后并發癥少、治療費用低廉等優點，已成為臨床上治療膽總管結石的首選治療手段[1]。所以，非常有必要在基層醫院開展ERCP，使更多患者獲益。

目前，國內有很多熟練掌握ERCP技術的內鏡醫生，但真正能完成復雜ERCP操作者卻較少，主要集中在某些大型內鏡培訓中心。除技術水平的發展不均衡，ERCP設備的利用率也存在很大差異，已配備十二指腸鏡及數字減影設備的三級以下醫院并不能充分開展治療性ERCP，治療例數甚少，甚至出現ERCP適應證患者最終卻接受外科手術治療。因此，應盡快在基層醫院中提高ERCP技術的普及和均衡發展。

盡管由經驗豐富的內鏡醫生實施ERCP安全而有效，但ERCP是一種侵入性的操作，醫生需要足夠的手術量來保證其操作的熟練性。ERCP手術相關并發癥難以避免，可能出現術后胰腺炎、出血、穿孔、膽管感染等并發癥，不但增加患者的痛苦、延長住院時間、加重患者經濟負擔，甚至有可能危及患者生命。國外數據統計，ERCP相關并發癥可發生在多達10%的手術病例中，相關致死率為1%[10]。術后胰腺炎是ERCP術后最常見的并發癥，術中插管困難、多次胰管顯影均可誘發術后胰腺炎[11]。國外最新一項涉及13 296例患者的薈萃分析結果顯示：術后胰腺炎發生率約為9.7%，在高危人群中發生率甚至可達14.7%，絕大多數患者為輕癥胰腺炎，總體致死率約為0.7%[12]。出血是ERCP最嚴重，同時也是內鏡下乳頭括約肌切開術中最常見的并發癥之一，其發生率約為0.3%～9.6%[13]。相關數據統計表明，消化道穿孔、膽管感染發生率分別為0.08%～0.60%[14]、0.5%～3.0%[15]。南京鼓樓醫院回顧性分析了該院4 234例ERCP術后患者，出現手術相關感染發生率為2.4%[16]。如何降低ERCP并發癥發生率，保證患者手術安全和術后快速恢復，一直以來是消化內鏡領域關注的重點問題。國外meta分析結果顯示，通過提高ERCP插管成功率可減少并發癥的發生[17-18]。WEISER等[19]研究表明，困難插管是ERCP并發癥發生的獨立危險因素。有專家共識指出，膽總管和(或)主胰管的選擇性插管是ERCP手術成功的基礎[20]。雖然我國在選擇性插管方面的總體成功率已高于90%，但仍存在5%～10%的插管失敗病例[3]。

ERCP手術成功率隨著初學者經驗的增加而增長，并發癥發生率則會隨之降低，反映了ERCP操作熟練需要一定的學習曲線[21]。在ERCP技術學習的最初階段，學習曲線的意義在于可用于評價其技術的難易程度，了解并熟悉其學習曲線，對該技術的臨床安全、教學、評估非常必要。ERCP作為一種高級內鏡診療技術，其專業人員培訓方案及能力評價方式一直以來備受爭議。國外有研究指出，初學者在ERCP學習過程中的能力評價方式尚無較明確的定義，主要依據所完成的最少手術數量進行評價。美國胃腸內鏡學會建議，每位初學者至少要完成200例ERCP手術，膽總管選擇性插管率成功率大于80%～90%，才能熟練掌握該操作[22]。也有研究指出，初學者可能需要完成70～400例ERCP手術才能在膽管選擇性插管方面達到一定的成功率[23]。

綜上所述，學習ERCP具有顯著的學習曲線，手術操作約80例后，術者的操作技能可達到穩定狀態。當然，本研究因樣本量小，存在一定的局限，作者將聯合周邊區縣醫院進行多中心臨床研究，以期得到更多、更可靠的研究數據。