早期行抑郁篩查識別及心理干預對卒中后抑郁發生率的影響*

張文霞,劉 萌

(湖南省人民醫院:1.神經內科四病區;2.護理部，湖南 長沙 410011)

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦，進而引起腦組織損傷[1]。隨著我國社會老齡化進程的不斷加快及居民不健康生活方式的持續流行，我國居民腦卒中的發病率及患病率整體呈上升趨勢，發病年齡也呈年輕化趨勢[2]。卒中后抑郁(PSD)是卒中常見并發癥，累計發病率為55%[3]，主要表現為興趣減退，常伴有消極思想、自殺傾向、社會活動少[4]。抑郁反應的發生非常隱蔽，不易被察覺，某些患者由于存在語言障礙，導致其PSD不能及時、正確地被識別和處理，影響了卒中患者的神經功能恢復，甚至導致認知損傷及精神行為異常，嚴重降低患者的生活質量，進而造成病情遷延[5]。PSD識別率及診斷率低的現狀，嚴重影響卒中患者的康復和生活質量[5-7]。因此，腦卒中患者早期行抑郁篩查識別及心理干預應該引起重視。本研究自2018年6月至2019年12月，隨機對200例卒中患者進行分組試驗，其中心理干預組與常規護理組比較，PSD的發生率明顯下降。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年6月至2019年12月在本科住院治療的腦卒中患者200例作為研究對象。遵循雙盲的原則，隨機將研究對象分為常規護理組和心理干預組，每組各100例。常規護理組患者中男42例，女58例；年齡40～78歲，平均(65.26±2.47)歲。心理干預組中男40例，女60例；年齡42～82歲，平均(66.13±2.53)歲。2組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：(1)腦卒中的診斷均符合急性腦血管病診斷標準；(2)腦卒中診斷經頭部計算機斷層掃描(CT)和(或)核磁共振成像(MRI)等影像學確診；(3)患者無意識障礙，無明顯認知功能障礙及失語，能夠配合完成各量表評估。排除標準：(1)患者有意識障礙、認知障礙(如嚴重癡呆)、言語障礙(如失語)、既往有家族精神病病史或抑郁癥病史；(2)因其他原因不能配合檢查及治療者；(3)不能配合完成隨訪的患者。

1.2方法

1.2.1常規護理組護理方法 常規護理組患者入院明確診斷后，進行常規治療及健康教育。(1)患者入院后給予入院知識教育，包括科室規章制度、疾病知識、診療方案和護理重點。(2)住院期間每天進行飲食指導，根據患者病情指導患者采取合適的進食方式、合理的食物種類和性狀，以及觀察大小便情況等；責任護士每天進行藥物知識介紹，督促患者正確服藥，觀察藥物反應。(3)加強基礎護理，為患者營造一個舒適的環境，保持床單位舒適整潔，積極預防壓瘡、泌尿系統感染、四肢痙攣、肺部感染等并發癥的發生。(4)患者病情穩定后，盡早進行康復訓練，制定合理的康復計劃。(5)出院時，行出院宣教，并填寫漢密爾頓抑郁評分量表(HAMD-17)，評價患者抑郁程度。(6)隨診：在患者出院后滿1、3個月及6個月時，進行電話、微信或復診隨訪，采用HAMD-17評價患者抑郁程度。

1.2.2心理干預組護理方法 心理干預組患者入院明確診斷后，首先進行PSD的篩查、評估和診斷，篩查方式采用“90 s四問題提問法”[8]，若患者回答均為陽性，則用Zung抑郁自評量表[8]進一步評估抑郁嚴重程度。Zung抑郁自評量表有20個反映抑郁主觀感受的項目，總分80分。結果評判為：標準分低于50分為無抑郁，50～<60分提示輕度抑郁，60～<70分提示中度抑郁，≥70分提示重度抑郁。在常規護理的基礎上，根據抑郁程度對患者進行早期心理護理干預。具體的心理干預組護理方法如下。(1)科室成立心理護理小組，包含2名責任組長及2名組員，對護理小組成員進行心理專業培訓，使其掌握基本的心理護理方法和流程。(2)心理小組成員全面收集患者相關資料，客觀地對患者的情況進行評估，了解及掌握患者的心理動態以便實施個性化的心理護理。(3)患者入院時，站立相迎，主動接待，想患者之所想，急患者之所急，積極評估病情并采取治療處理。同時，介紹病區環境及規章制度，真切表達為患者主動提供幫助的意愿，建立和諧的醫患關系，贏得患者信任。(4)患者入院后根據抑郁篩查結果實施個性化的心理護理。青、中年患者焦慮、抑郁情緒與缺乏疾病知識有關，需加強青、中年患者疾病知識普及，用淺顯易懂的語言將疾病的病理知識、臨床表現、治療用藥、護理方案、康復及預后等詳細告知患者和家屬。編寫腦卒中健康手冊及拍攝科普視頻指導患者康復。提高老年患者與親友之間的親密程度，組織患者及其親屬、朋友之間的定期訪談，使親友更好地理解患者并使患者建立良好的社會關系，增強老年患者的病情監管和情緒控制。由于女性患者心理比較敏感和易變，醫護人員要適時轉變自己角色，成為一名優秀的傾聽者，同情和關心患者，耐心傾聽患者的傾訴，讓患者盡情發泄和訴說自己的情緒，同時為患者保守秘密，取得其信任。男性患者因其作為社會和家庭的主要角色，患病后認為自己成了家里的負擔，或不被家人重視，因此要引導患者認識自己的生存價值。家屬的支持至關重要，指引家屬主動關愛幫助患者，為治療疾病樹立信心。對于沒有工作、收入低、經濟水平差的患者，適當幫助患者尋求醫院及外界社會的幫助，減輕其經濟負擔。腦卒中患者神經功能缺損程度與PSD發生率呈正相關[9]。對于急性期、首次發病患者，采取及時、有效的康復治療宣教，將具體可行的康復訓練方法制作成圖文并茂的卡片發放患者，以便其隨時查看和訓練，使患者從傳統的被動接受轉變成主動獲取。同時，責任護士隨時進行訓練督導，提高患者依從性及治療信心。腦卒中后晚期患者肢體康復緩慢，家庭及社會支持尤為重要，要鼓勵家屬及陪護人員更多地理解和關心患者，鼓勵患者堅持進行康復鍛煉并盡可能多地參加社交活動。缺血性腦卒中患者存在預后不良、留下后遺癥的可能，故重點在于肢體活動及功能康復訓練。住院期間為患者制定合理的鍛煉方案，鼓勵患者完成包括穿衣、洗漱、如廁、進餐等生活自理活動，并給予患者行為上的鼓勵，增強患者戰勝疾病的信心。針對出血性腦卒中患者，通過營造出醫患間相互信任、相互理解、鼓勵患者表達內心感受的氛圍，使患者接受自己患病的事實，極大程度地幫助患者緩解負性情緒。(5)住院期間，積極主動與患者建立有效溝通，每天上午09：00-11：00、下午15：00-16：00對患者實施2次以上的心理護理[10]，由責任組長監督實施情況，責任護士巡視患者并進行有效的溝通問候，有意識地評估患者心理狀態，并及時給予相應的指導。采用宣教手冊、通俗易懂的卡片、健康講座、醫患微信群等方式加強溝通，對于不善言辭或不愿交流的患者，采取書寫方式交流，鼓勵患者多提問，向其介紹相關的成功案例。關注患者身體上的不適反應，及時檢查、作出判斷并處理，給予患者心理疏導。手把手指導患者進行肢體康復訓練，提高患者的積極性，告知患者需遵循循序漸進的原則，勞逸結合，提高其對疾病治療的信心。加強巡視，與家屬或陪護溝通，及時給予患者肯定與鼓勵，不斷提高患者生活技能。(6)放松療法。指導患者通過看書、看彩色卡片，聽輕音樂、舒緩音樂(節奏平穩，音量40～45 dB)，深呼吸，正念訓練等方式來穩定情緒，轉移注意力。(7)社會支持。家屬或陪護人員的情緒直接影響患者的情緒，適當增加探視時間和次數，探視時應保持平靜、輕松及愉悅的情緒，樂觀積極地與患者溝通，避免責備、恐懼等情緒。(8)患者出院時，行出院知識及出院后隨訪宣教，填寫HAMD-17，評價患者抑郁程度。(9)隨訪。在患者出院后滿1、3個月及6個月時，進行電話、微信或復診隨訪，詢問患者病情康復情況，評估其心理狀態，并根據存在的心理問題及時給予患者心理指導，采用HAMD-17評價抑郁程度。

1.2.3統計PSD的發病率 在排除影響早期心理護理和常規護理對PSD防治效果的混雜因素前提下，分析心理護理組和常規護理組研究對象的PSD差異，確定發病早期心理護理干預對PSD發病率的影響及對PSD的改善效果。

1.2.4觀察指標 采用HAMD-17對2組患者在出院時及出院后1、3個月及6個月時的抑郁程度進行評分。該量表共17項內容，主要對焦慮/軀體化、體重、認識障礙、阻滯、睡眠障礙、絕望感、日夜變化等7類因子進行評估[11]。結果評定：得分小于7分提示正常，7～<17分提示可能有抑郁(輕度抑郁)，17～24分提示肯定有抑郁(中度抑郁)，>24分提示嚴重抑郁(重度抑郁)。

2 結 果

2.1心理干預組基本情況 干預組100例患者中，PSD初步篩查全為陽性患者共68例，見表1。其中，老年患者例數高于青、中年患者；女性患者例數約為男性的1.6倍；無工作患者例數高于有工作者；病程大于或等于6個月的卒中患者例數高于6個月內的患者；缺血性卒中患者例數高于出血性卒中患者。Zung抑郁自評量表評估結果見表2。中度抑郁及以下占比88.2%，重度抑郁占比11.8%。

表1 心理干預組PSD初篩回答均為陽性患者基本情況

表2 Zung抑郁程度評估結果

2.22組患者HAMD-17評分比較 試驗過程中共4次收集數據，若其中任何1次數據收集為無效，則該病例不再進行后續試驗。本次試驗應收集病例數200例，出院后6個月時實際收集有效病例數188例。心理干預組HAMD-17評分明顯低于常規護理組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者HAMD-17評分比較分)

2.32組患者PSD發生率比較 HAMD-17大于或等于7分者，診斷為PSD。心理干預組PSD發生率明顯低于常規護理組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。常規護理組PSD平均發生率為44.98%，心理干預組PSD平均發生率為28.73%。

表4 2組患者PSD發生率比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中具有高發病率、高致殘率的特點，我國每年新發腦卒中患者約200萬人[12]。腦卒中患者易出現悲觀情緒，PSD是腦卒中患者常見的并發癥，如果不及時采取有效措施消除患者的負面情緒，將嚴重影響腦卒中患者預后，甚至導致患者死亡[13-14]。PSD可發生于腦卒中后各時期，顯著增加腦卒中患者的病死率、致殘率和認知功能障礙，降低患者的生活質量，給患者及其家庭乃至社會帶來十分沉重的負擔，并且在臨床工作中容易被忽視[12]。因此，所有腦卒中后患者均應該考慮發生PSD的可能，應對腦卒中患者進行早期PSD篩查識別，并及時開展個性化的心理支持和治療。

本研究為對比試驗，以常規護理組為對照，心理護理組開展抑郁篩查。結果顯示，老年患者例數高于青、中年患者，可能與老年人因獨居，生活質量下降有關。女性患者約為男性的1.6倍，這與女性心思細膩，面對突發疾病后應激心理脆弱有關。無工作患者例數高于有工作者，這與孟憲良等[15]PSD的研究結果相同。收入水平與PSD的發生密切相關，低經濟收入的腦卒中患者可能更易發生抑郁。病程超過6個月的卒中患者比6個月內的患者高，可能與無法工作和回歸社會等因素有關。缺血性卒中患者高于出血性卒中患者，這可能是因為缺血性腦卒中患者老年人占多數，且具有較長的住院時間，給患者和家屬帶來了巨大的經濟負擔，使患者產生負性情緒[16]。中度抑郁及以下占比88.2%，重度抑郁占比11.8%，這與鐘小路等[17]研究結果相吻合。

PSD的早期篩查識別其意義在于早發現、早治療，第一時間提高患者及家屬對急性期PSD的認識和關注度，一旦發現患者有抑郁表現，可及時向醫生和護士報告，避免嚴重抑郁癥的發生?；颊咴谧≡浩陂g，醫護人員要加強與患者的有效溝通交流，客觀動態評估其心理狀況。盡早為發生PSD患者提供針對性的心理干預或藥物治療，避免其病情進一步加重，減少不良循環的發生，從而改善預后。

相關研究表明，早期心理護理干預能夠提升PSD患者康復效果[8]。本試驗結果顯示，早期行抑郁篩查識別及心理干預的腦卒中患者，其HAMD-17評分、PSD發生率均明顯低于常規護理組患者。因此，對腦卒中患者進行早期抑郁篩查識別及心理干預十分重要，值得臨床推廣應用。