神經重癥患者靜脈血栓栓塞的發生率、危險因素及住院結局分析

高浩然，王巖，段雨晴，徐珊珊，苗明月，程昆明，周建新，張琳琳

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓和肺栓塞，是神經重癥患者常見的并發癥。文獻報道腦腫瘤患者開顱術后深靜脈血栓的發生率為10.5%～12.34%[1-2]，缺血性卒中患者VTE發生率為2.5%[3]，創傷性顱腦損傷患者VTE發生率為21%[4]。神經重癥患者是指罹患神經系統疾病并存在器官功能障礙（或有潛在器官功能障礙風險）的患者[5]，由于癱瘓和長時間昏迷導致血液停滯，其VTE的發生率高于其他患者。因此，探尋發生VTE的危險因素，對高VTE風險的神經重癥患者進行早期識別、早期預防、早期診治十分重要。本研究依據電子病歷系統，回顧性分析首都醫科大學附屬北京天壇醫院2019年10月-2020年9月收治的神經重癥患者的臨床資料，評估VTE的發生率，分析VTE發生的危險因素，并觀察其對住院結局的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2019年10月-2020年9月因神經系統疾病連續收治于ICU的神經重癥患者。納入標準：①神經系統疾病并存在器官功能障礙（或有潛在器官功能障礙風險），神經系統疾病包括腦腫瘤、腦血管疾病、創傷性腦損傷、脊髓脊柱類疾病和感染免疫類等疾病；②入住ICU時間超過24 h；③年齡≥18歲。排除標準：①因非神經系統疾病入住ICU；②入住ICU前發生VTE，既往有VTE病史，有VTE家族史；③未行上、下肢深靜脈超聲檢查；④重復入院；⑤超聲結果丟失。

1.2 VTE診斷標準及分組 深靜脈血栓的診斷標準依據《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[6]，根據患者發生深靜脈血栓的臨床表現如患肢疼痛、腫脹、凹陷型水腫，D-二聚體測定，以及上、下肢深靜脈超聲確診。肺栓塞的診斷標準依據《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》[7]，結合臨床癥狀如呼吸困難、胸痛、暈厥，D-二聚體測定，以及影像學檢查CT肺動脈血管造影（computerized tomography pulmonary angiography，CTPA）確診。根據ICU住院期間患者是否發生VTE分為VTE組和無VTE組。

1.3 資料收集 收集患者的臨床資料，主要包括人口學資料（年齡、性別、BMI），就診方式（門診、急診），合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病、心房顫動），主要診斷（腦腫瘤、腦血管病變、創傷性腦損傷和其他），入ICU時D-二聚體水平，入ICU到診斷VTE天數，血栓分布，并發癥（肺炎、癲癇、消化道出血、電解質紊亂）及住院結局指標（死亡、住ICU天數、住院天數和住院費用）。

1.4 統計學方法 使用SPSS 25.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用M（P25～P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用頻數和百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗。將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，納入多因素logistic回歸分析神經重癥患者發生VTE的相關危險因素，計算OR及其95%CI。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經重癥患者VTE發生率 共723例神經重癥患者納入分析，年齡范圍18～91歲，年齡中位數52歲，男性383例（53.0%）；其中330例患者發生VTE，發生率為45.6%，從入住ICU到診斷為VTE的天數為3（1～6）d。6例患者發生肺栓塞，發生率為0.8%。330例VTE患者共發生415處深靜脈血栓，近端血栓29處、遠端血栓385處和貴要靜脈血栓1處，其中312處（75.2%）位于肌間靜脈。

2.2 神經重癥患者是否發生VTE的基線資料比較 與無VTE組患者相比，VTE組患者年齡較大，BMI較高，合并高血壓、糖尿病、冠心病的患者比例較高，診斷創傷性腦損傷比例較高，D-二聚體水平較高，并發肺炎比例較高，差異均有統計學意義。兩組間其余基線資料差異無統計學意義（表1）。

表1 神經重癥患者是否發生VTE的基線資料比較

2.3 神經重癥患者發生VTE的危險因素分析 多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡（OR1.078，95%CI1.053～1.104，P＜0.001）、BMI（OR1.082，95%CI1.013～1.156，P=0.019）和D-二聚體水平（OR1.042，95%CI1.006～1.079，P=0.022）是神經重癥患者VTE發生的獨立危險因素（表2）。

表2 神經重癥患者發生靜脈血栓栓塞的危險因素分析

2.4 神經重癥患者發生VTE對住院結局的影響 兩組住院結局指標比較，死亡率無統計學差異（4.8%vs3.6%，P=0.388），VTE組住院天數（21 dvs18 d）、住ICU天數（8 dvs5 d）及住院費用（121 358元vs93 717元）均較無VTE組增加（均P＜0.001）（表3）。

表3 神經重癥患者發生靜脈血栓栓塞對住院結局的影響

3 討論

神經重癥患者因為長期昏迷、癱瘓臥床造成靜脈血液淤滯，其VTE發生率高于綜合重癥患者[8]。在本項研究中發現神經重癥患者VTE的發生率為45.6%，這一結果略高于國內兩家醫院研究所報道的神經系統疾病患者VTE的發生率[2，9]。本研究結果顯示，從入住ICU到診斷為VTE的中位時間是3 d，而既往神經系統疾病患者的研究中，VTE診斷時間的中位數從6 d到18 d不等[10-11]。這可能與本研究中心常規篩查床旁下肢深靜脈超聲有關，因此許多沒有典型臨床表現的患者被確診為VTE。

兩組多因素logistic回歸分析結果顯示，年齡、BMI和D-二聚體水平可能與VTE的發生有關，這與既往的研究發現一致[12-15]。有研究報道從45歲開始，到死亡時VTE的發生風險是8%，VTE的發生率會隨著年齡的增長而升高。在肥胖患者中，如果BMI超過30 kg/m2，發生VTE的風險會增加2～3倍，如果BMI超過40 kg/m2，發生風險會進一步增加。肥胖導致血栓形成的主要原因是慢性炎癥和纖溶活性下降，導致血管內皮功能障礙、動脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板過度激活、血液高凝和血栓延遲溶解[16]。D-二聚體是一種纖維蛋白降解產物，主要用于VTE的診斷，D-二聚體水平診斷VTE的敏感度超過95%[17]。

在神經重癥患者血栓發生位置中，約3/4的血栓發生在單側或者雙側肌間靜脈。有文獻報道50%的下肢靜脈血栓來源于小腿靜脈血栓，而50%的小腿靜脈血栓來自于小腿肌間靜脈[18]。盡管肌間靜脈血栓體積較小，但仍有脫落造成肺栓塞的風險，文獻報道當腓腸肌和比目魚肌肌間靜脈直徑＞7 mm時小腿肌間靜脈叢血栓形成是導致肺栓塞形成的危險因素之一[19]。在本研究發生肺栓塞的6例患者中，2例發生過近端靜脈血栓，4例發生過遠端靜脈血栓。其中遠端靜脈血栓患者中有2例患者僅發生過肌間靜脈血栓，這提示肺栓塞的發生可能與肌間靜脈血栓的蔓延與脫落有關。對已有肌間靜脈血栓的患者發生不明原因低氧、胸悶時，要警惕發生肺栓塞的可能。

在VTE組和無VTE組患者住院結局的比較中，VTE組患者住院天數和住ICU天數更長，并且VTE組患者的住院費用較無VTE組患者更高。在美國，VTE每年的經濟負擔為70～100億美元[11]，因此，對于VTE的早期篩查與預防以及對存在高危因素患者的關注是十分重要的。

本研究為回顧性研究，存在以下不足。第一，在篩選患者過程中部分患者因住院期間未行深靜脈超聲檢查而被排除，可能導致了VTE發生率高于既往研究。第二，CTPA在本院非常規檢查，因此可能有部分患者發生了肺栓塞，但因沒有典型的臨床表現而未行CTPA檢查，導致肺栓塞的發生率被低估。第三，神經外科術后患者存在顱內出血風險，抗凝治療后一旦發生顱內出血，會直接影響患者的預后，本研究中進行藥物預防和抗凝治療的患者比例很低，因此未納入相關資料。第四，主要診斷為腦血管疾病的患者在兩組比較中沒有差異，但是既往研究顯示腦血管疾病可能與VTE的發生有關，結果的差異可能與這類患者數量較少有關，因此未來應擴大這類患者的樣本量再次進行驗證。

【點睛】神經重癥患者系VTE高風險人群，VTE的發生可延長患者的住院時間，增加患者的住院費用，而高齡、高BMI和D-二聚體水平升高是其發生的獨立危險因素。