50%劑量光動力聯合中藥治療黃斑區急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的療效觀察

房修嶺，張 遼，吳建霞，高亞男

中心性漿液性視網膜脈絡膜病變（Central Serous Chorioretinopathy，CSC）是一種常見的、好發于20～45歲中青年男性的自限性疾病，目前病因不明，以眼底后極部出現局限性漿液性視網膜神經上皮層脫離為特征。急性CSC不經治療可自行恢復，但部分患者會病情反復或遷延不愈，演變為慢性CSC，可造成永久性視力下降，嚴重影響患者視功能[1]。因此，國內有學者提倡在早期對急性CSC積極干預，縮短病程，改善視功能，減少復發率[8]。

脈絡膜循環異常引起脈絡膜通透性增高是CSC的病理基礎，脈絡膜的滲出性改變最終導致視網膜色素上皮細胞（Retinal Pigment Epithelium，RPE）屏障的破壞[9]。熒光素眼底血管造影術（Fluorescein Fundus Angiography，FFA）檢查可以顯示明確的熒光滲漏點，滲漏點位于黃斑區血管拱環以內的中心性漿液性脈絡膜視網膜病變定義為黃斑區CSC。近年來的臨床和動物研究提示，維替泊芬光動力學療法（Photodynamic Therapy，PDT）能選擇性封阻異常扭曲擴張的脈絡膜血管以減少漿液的滲出，已被應用于CSC的治療。按照PDT治療年齡相關性黃斑變性所用維替泊芬總劑量的50%定義為50%劑量PDT。目前研究認為50%劑量治療急性CSC是安全有效的,可以有效促進神經上皮下滲液吸收，有助于提高CSC患者的視力[6,11]。而中藥在促進CSC患者滲液吸收、提高視力、縮短病程等方面也獲得了較為滿意的療效[7]。我們發現黃斑區急性CSC在FFA和吲哚青綠血管造影（Indocyanine Green Angiography，ICGA）引導下應用50%劑量PDT聯合中藥治療效果良好，現將臨床觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取2017-01至2019-01在我院門診就診，確診為黃斑區急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變患者50例50只眼（右眼32只，左眼18只），年齡26～49歲，平均年齡為38.71±0.95歲，其中男性30例30只眼，年齡27～49歲，平均年齡為39.27±1.30歲；女性20例20只眼，年齡26～49歲，平均年齡為38.0±1.29歲。治療前均行眼科常規檢查及BCVA、OCT、FFA、ICGA檢查等。BCVA采用國際標準視力表進行，并換算為logMAR視力記錄，見表1。OCT檢查時選擇EDI模式，對黃斑區進行水平及垂直方向線性掃描，以黃斑中心凹內界膜垂直至RPE層下緣為黃斑中心凹視網膜厚度（Central Macular Thickness，CMT），見表2。由同一位醫師測量3次取其平均值?；佳壑委熐捌骄鵯ogMAR BCVA為0.292±0.104，平均CMT為（476±79.9）μm。

表1 治療前后LogMAR視力

表2 治療前后視網膜厚度 （單位：μm）

1.2 診斷、納入及排除標準 診斷標準：（1）眼底檢查示黃斑部有約1～3 PD（視神經乳頭直徑PD，1 PD=1.5 mm）大小、邊界清楚的漿液性盤狀視網膜隆起；（2）FFA檢查顯滲漏點位于黃斑區血管拱環以內；（3）ICGA檢查顯示黃斑區異常扭曲擴展的脈絡膜血管；（4）OCT檢查顯示黃斑區視網膜神經上皮層脫離及視網膜下液形成。納入標準：（1）初次發??；（2）病程在1個月以內；（3）年齡大于18周歲小于50歲；（4）既往無激光光凝治療史；（5）隨訪時間超過6個月。排除標準：（1）合并其他眼科疾病，如脈絡膜新生血管、老年性黃斑變性、息肉樣脈絡膜血管病變、青光眼、眼外傷等；（2）糖尿病、高血壓等全身性疾??；（3）眼底激光或抗血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，VEGF）治療史的患者；（4）排除妊娠及哺乳期婦女；（5）既往有全身應用糖皮質激素史；（6）玻璃體視網膜手術后；（7）有嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病史。

1.3 治療方法 所有患者均行半劑量PDT聯合中藥治療。根據患者體表面積，靜脈注射50%劑量維替泊芬（3 mg/m2體表面）15 min后，在ICGA及FFA引導下對病灶區域使用689 nm波長激光，光照強度：600 mW/cm2；光照劑量50 J/cm2、照射時間83 s，照射范圍為ICGA所顯示的異常脈絡膜血管及強滲漏區的最大直徑加500μm。治療后患者避光48 h。治療前后聯合中藥治療，具體方劑為：黃芪15 g、黨參10 g、白術10 g、蒼術10 g、當歸15 g、川芎10 g、車前子15 g、茯苓10 g、澤瀉10 g、豬苓10 g、甘草10 g，水煎服1日1劑，每周六劑，連服4周。

1.4 療效判定標準 治療后隨訪12～18個月，平均隨訪（14.34±3.22）個月，隨訪采用的OCT與治療前同一設備，治療后第2周、第1、3、6個月按時隨訪，病情穩定者每3到6個月復查一次。觀察并記錄治療后的BCVA和CMT的變化情況，根據OCT檢查結果，評定治療效果。將6個月隨訪期內接受50%劑量PDT聯合中藥治療后視網膜下液（Subretinal Fluid，SRF）完全吸收定義為治療有效，SRF完全吸收后再次出現定義為復發。隨訪期間SRF未完全消失定義為治療無效。

1.5 統計學處理 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析，所有數據均采用均數±標準差（）表示，治療前后BCVA及CMT比較采用單因素重復測量方差分析，先進行方差齊性檢驗，因方差不齊，最終采用Tamhane T2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療后6個月內 所有患眼均未繼發脈絡膜新生血管，激光斑處RPE未見明顯破壞。

2.2 治療后2周及1、3、6個月 患眼平均BCVA分別為0.178±0.070、0.064±0.071、0.004±0.079，-0.014±0.060；治療后各時間點患眼BCVA均較治療前明顯提高，差異有統計學意義（F=4.689，P<0.05），見圖1。

圖1 患者治療前后logMAR BCVA變化趨勢

2.3 治療后2周及1、3、6個月 患眼平均CMT分別為（291±36.8）、（231.9±15.4）、（222.6±7.5）、（219.7±5.2）μm；治療后各時間點患眼CMT均較治療前明顯降低，差異有統計學意義（F=69.050，P<0.05），見圖2。

圖2 患者治療前后視網膜厚度變化趨勢

2.4 治療后1個月 有3位眼視網膜下液未完全消失，其余全部治愈，治療后3位全部治愈，治療后12個月有1位眼復發，復發率2%，其余全部治愈，復發者再行50%劑量PDT治療，復發者治愈；治療后隨訪12～18個月，平均隨訪（14.34±3.22），所有患者未繼發脈絡膜新生血管。

3 討 論

3.1 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的中醫認識及治療 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變是外眼正常，視物模糊或視物變形，中心有棕黃色、灰暗陰影遮擋的內眼疾病，隸屬中醫“視瞻有色”范疇[10]。結合臨床其病因病機可以歸納為：（1）飲食不節，或思慮過度，內傷于脾，脾不健運，水濕上泛；或濕聚為痰，郁遏化熱，上擾清竅。（2）脾腎兩虧，精血不足，目失所養。本研究中急性中心性漿液性視網膜病變屬于水腫期，病變以水腫為主，治療上以益氣健脾、利水滲濕為主，方用四君子湯合五苓散加減。方中黃芪甘、微溫，健脾補中；黨參甘、平，補脾肺氣；白術甘溫而兼苦燥之性，甘溫補氣，苦燥健脾，與黨參相協，益氣健脾之力顯著；蒼術辛、苦、溫，健脾燥濕；當歸甘、辛、溫，歸肝、心、脾經，補血活血；川芎辛、溫，活血行氣；車前子甘、微寒，利尿滲濕；茯苓甘淡，健脾滲濕，與白術相伍，前者補中健脾，守而不走，后者滲濕助運，走而不守，二者相輔相成，健脾助運之功益彰；澤瀉甘、寒，其直達腎與膀胱，能利水滲濕，兼能清熱；豬苓甘、淡、平，利水消腫、滲濕，茯苓、豬苓合用，可增強澤瀉利水去濕之力；炙甘草甘、溫，補脾益氣，合黨參、白術可加強益氣補中之力，又能調和方中諸藥；諸藥相合，共奏益氣健脾、利水滲濕之功。從西醫的角度分析，上述中藥能改善微循環（視網膜、脈絡膜的血液循環），促進新陳代謝，調整機體的免疫功能，改善患者的體質，從而治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，并減少復發。

3.2 中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的西醫認識及治療 多數急性CSC患者發病4～6個月后不經治療可自行好轉，但仍有5%的患者遷延不愈或病情加重導致視力嚴重受損[2]，大約50%的患者會復發或有視網膜下液、RPE萎縮，導致視力逐漸下降。少數CSC患者病程可持續6個月以上，病變區域彌漫性視網膜下液導致RPE失代償者，常伴有永久性視力下降，甚至可繼發脈絡膜新生血管（Choroidal neovascularization，CNV）[3]。而本組治療后1個月有3位眼視網膜下液未完全消失，其余全部治愈，治療后3個全部治愈，治療效果良好。

目前治療CSC的主要方法有PDT及激光光凝。趙明威[8]教授指出：CSC是脈絡膜毛細血管擴張滲漏，導致漿液性RPE脫離、神經上皮層脫離，緊接著出現RPE功能失代償。激光光凝只針對RPE的滲漏點，但脈絡膜血管還在滲漏；RPE的滲漏點經常在中心凹附近，中心凹下的滲漏點激光常無法進行，即使RPE的滲漏點在中心凹旁，治療后敏感的患者仍可發現暗點；若激光反應太重，可導致Bruch膜損傷，誘發脈絡膜新生血管，導致疾病惡化。PDT是大光斑，針對的是脈絡膜擴張的血管，PDT治療結束后脈絡膜血管滲漏停止，RPE的壓力下降，RPE的滲漏停止。

游志鵬[4]等報道，滲漏點位于黃斑中心或旁中心的患者不能應用普通激光光凝治療，建議首選PDT，可以在ICGA及FFA引導下行PDT治療，在半劑量動力療法的治療下視網膜下液能盡快吸收，盡早恢復視功能、縮短病程、降低復發率，這種治療方法不僅能改善視網膜功能，還可以達到解剖復位的效果。

通過本研究可以看出治療后各不同時間點平均最佳矯正視力均好于治療前，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后各不同時間點平均中心凹視網膜厚度均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），PDT治療黃斑區急性CSC療效肯定。潘中婷[5]研究發現30%常規劑量PDT治療中漿后12個月內復發率為25.81%，我們本次的研究中50%常規劑量PDT治療中漿后12個月內復發率位2%，兩組復發率比較，差異有統計學意義（P<0.05），所以我們選擇50%劑量PDT治療中漿。FFA和ICGA檢查為有創檢查，且偶有過敏情況，目前臨床上常以OCT檢查視網膜下液吸收情況來判斷黃斑區急性CSC預后，本研究治療結果主要以OCT檢查結果來判定，治療后無效或復發的患者需再次行FFA及ICGA檢查，再次進行50%劑量PDT治療。本研究的不足在于患者治療后未規律復查ICGA，沒有對治療前后ICGA的形態表現進行比較，本研究納入觀察的樣本量較小是本研究的局限性。

光動力療法可以從根本上減輕脈絡膜異常血管的滲漏，減少視網膜色素上皮細胞及周圍正常組織的損傷；中醫藥能改善微循環（視網膜、脈絡膜的血液循環），促進新陳代謝，調整機體的免疫功能，改善患者的體質，從而治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變，并減少復發。通過本研究證明半劑量光動力療法聯合中藥治療黃斑區急性CSC是有效的，可縮短病程，減少復發，是較理想的治療方法。