一例嚴(yán)重多發(fā)傷合并消化道異物患者的營養(yǎng)護理

宋園園，祝紅娟

多發(fā)傷是指在同一致傷因子作用下，引起身體兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，其中至少有一處損傷可危及生命[1]。創(chuàng)傷病程早期存在免疫抑制狀態(tài)，機體營養(yǎng)狀況迅速下降，表現(xiàn)為代謝高、合成少，早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善患者免疫抑制狀態(tài)，增加機體抵抗力，減少重癥加強護理病房（Intensive Care Unit，ICU）住院時間，是臨床危重癥患者有效輔助治療手段[2]。《2018年ESPEN臨床重癥營養(yǎng)指南》也提出在危重患者消化系統(tǒng)可以使用的時候，首選腸內(nèi)營養(yǎng)途徑給予營養(yǎng)支持[3]。但是腸道異物的存在，使腸內(nèi)營養(yǎng)的開展有了一定的難度，能不能開展？如何開展？何時開展？我科收治了1例吞食刀片后高處墜落致多發(fā)傷患者，經(jīng)多科聯(lián)合成功救治，現(xiàn)報道如下：

1 病例介紹

患者，男性，19歲，因“吞食刀片后高處墜落致多處疼痛9 h”于2020-05-06入我科。無既往史，胸部CT：雙側(cè)氣胸，縱膈氣腫。腹部超聲：肝實質(zhì)局部強。肌酐200.9 umol/L、白細胞總數(shù)20.17 10^9/L中性細胞百分比91.9%、血紅蛋白97 g/L。入院診斷：多發(fā)傷。（1）腹部閉合性損傷、急性腹膜炎、結(jié)腸壞死、腹膜后血腫；（2）失血性休克；（3）雙側(cè)血氣胸 縱膈氣腫、肺挫傷、呼吸衰竭、右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)后；（4）消化道異物；（5）腰椎骨折；（6）左股骨干骨折；（7）骨盆骨折；（8）肝腎功能不全?？剐菘酥委熀蠹痹\在全麻下行“腹腔探查術(shù)”，CT顯示胃內(nèi)有三個1*0.5 cm刀片及四個直徑為1 cm的圓形電池，術(shù)中未能成功取出刀片及電池，予切除大量壞死結(jié)腸，行小腸造瘺術(shù)，留置盆腔及十二指腸引流管。術(shù)后氣管插管接呼吸機治療，患者嚴(yán)重貧血，血紅蛋白測不出，立即予輸血，補液等治療，醫(yī)生已下達病危通知單。05-07患者肌酐升高至218.6 umol/L，行CRRT治療7天；05-08行氣管切開術(shù)，持續(xù)脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（Pulse Indicator Continuous Cardiac Output，PICCO）；05-11拔除盆腔引流管；05-14經(jīng)小腸造瘺自行排出4個電池；05-22拔除氣管套管，經(jīng)小腸造瘺自行排出3個刀片；05-27拔除十二指腸引流管；05-28轉(zhuǎn)骨科繼續(xù)治療；06-06順利出院。

營養(yǎng)支持經(jīng)過。第一步，評估：患者入科時身高175cm，體重62 kg，身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）為18.3 kg/m2?？偟鞍?0.9 g/L，白蛋白25.6 g/L，血紅蛋白97 g/L，前白蛋白0.19 g/L，應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查（Nutrition Risk Screening，NRS）2002評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險為7分，處于高度營養(yǎng)風(fēng)險中。第二步，多學(xué)科營養(yǎng)會診：會診醫(yī)生針對患者胃內(nèi)有異物的特殊性進行討論，患者胃內(nèi)異物未取出，有腸道出血及水腫的風(fēng)險，但此時患者腸鳴音恢復(fù)，胃內(nèi)無病變，且每日機體能量消耗大，會診決定開始使用胃腸道，從小劑量開始，逐步增加，每日觀察效果。第三步，實施：計算出患者每日需要的能量，即理想體重（65kg）*20-30 kCal/日,為1300-1950 kCal（1 kCal=4.185 kJ）。術(shù)后第3天經(jīng)鼻胃管予溫水鼻飼；術(shù)后第4天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，予5%葡萄糖注射液鼻飼；術(shù)后第5天予無渣米湯鼻飼；術(shù)后第6天予魚湯鼻飼；術(shù)后第11天小米粥鼻飼；術(shù)后第12天腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（Enteral Nutritional Emulsion，TPF-T）鼻飼；術(shù)后第15天自主進食。從早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)，第四步實施后再次評估：由腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)聯(lián)合支持，逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)支持。19天后患者營養(yǎng)狀態(tài)得到很大的改善，應(yīng)用NRS 2002評估患者的營養(yǎng)風(fēng)險為3分，體重65 kg，BMI指數(shù)為18.9 kg/m2。總蛋白71.8 g/L，白蛋白45.1 g/L，血紅蛋白116 g/L，前白蛋白0.3 g/L?；颊咦≡浩陂g營養(yǎng)指標(biāo)見圖1。

圖1 患者住院期間營養(yǎng)指標(biāo)（單位g/L）

2 護 理

2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)護理 腸內(nèi)營養(yǎng)的“六防”管理營養(yǎng)液輸注期間注意溫度、濃度、速度的控制[4]，“六防”即防止管道移位和意外拔管、防接錯、防堵管、防污染、防誤吸。使用鼻飼泵勻速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)，劑量從小到多，速度由慢到快，濃度由稀到稠，使用恒溫加熱器包裹營養(yǎng)泵管近患者端，溫度設(shè)置38～40℃[5]。

2.1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)量的護理 第一天予溫水以20 ml/h泵入，未出現(xiàn)腹脹惡心等情況，共泵入總量200 ml，腸內(nèi)營養(yǎng)不足部分，由腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)聯(lián)合支持；第二天腸道恢復(fù)排氣后予5%葡萄糖注射液以30 ml/h泵入，無發(fā)熱，無不適情況，共泵入總量500 ml；第三天予無渣米湯以30 ml/h泵入，無不適情況，回抽胃液無異常，小腸造瘺引流液顏色無異常，共泵入總量700 ml；第四天予魚湯以40 ml/h泵入，無惡心嘔吐不適情況，小腸造瘺處可見少量氣體排出，予及時排盡，共泵入總量800 ml；第九天予小米粥以50 ml/h泵入，無不適情況，經(jīng)小腸造瘺自行排出3個刀片，立即報告醫(yī)生，予拍照后使用持物鉗放入利器盒內(nèi)，共泵入總量1000 ml；第十天予TPF-T以80 ml/h泵入，無不適情況，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)至全量；第十三天拔除胃管，患者自主進食。

2.1.2 預(yù)防誤吸的護理 在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，在患者生命體征穩(wěn)定、骨盆骨折處于穩(wěn)定期后抬高床頭30°～45°，有效預(yù)防誤吸的發(fā)生[6]；用含生理鹽水的棉球進行口腔護理每日3次，保持口腔清潔；每日記錄胃管置管刻度，使用3M鼻貼高舉平臺法固定，防止脫出移位；監(jiān)測氣囊壓力每4 h一次，氣囊壓力維持在25～30 mmHg；鼻飼前進行吸痰操作，鼻飼過程中吸痰動作輕柔，吸痰時間不超過15 s[7]，痰管不可置入過深，觀察吸出痰液內(nèi)有無胃內(nèi)容物；監(jiān)測胃內(nèi)殘余量及聽診腸鳴音每4 h一次，胡艷杰等研究認(rèn)為，當(dāng)營養(yǎng)液溫度接近或略高于人體溫度時，會減少誤吸的發(fā)生率。

2.1.3 血糖監(jiān)測 加強患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)與血糖監(jiān)測的護理，有利于改善術(shù)后營養(yǎng)狀況和有效控制圍手術(shù)期的血糖水平[8]。早期持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)時，連續(xù)監(jiān)測血糖8/日，每三小時監(jiān)測一次。患者血糖波動在8.5～10.7 mmol/L?；颊咦灾鬟M食后，每日監(jiān)測三餐前、三餐后2 h、睡前22：00、夜間3：00血糖，患者血糖波動在4.5～8.9 mmol/L。血糖高于或低于標(biāo)準(zhǔn)值時遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整營養(yǎng)制劑。

2.2 造瘺引流液的觀察 造瘺液每日7：00、19：00傾倒，嚴(yán)密觀察小腸造瘺引流液的顏色、性質(zhì)、量，觀察有無未消化的營養(yǎng)液引出，準(zhǔn)確記錄，可見顏色由墨綠色逐漸變?yōu)辄S褐色。傾倒造瘺液時雙手戴清潔橡膠手套，使用持物鉗在造瘺袋外側(cè)由上向下輕輕刮取，以防排出刀片劃傷雙手，發(fā)現(xiàn)刀片排出后使用持物鉗放入利器盒內(nèi)。

2.3 早期康復(fù)鍛煉 患者臥床期間因骨盆骨折限制翻身，易引發(fā)下肢深靜脈血栓，予患者行右下肢氣壓式血液循環(huán)泵治療有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生[9]。左下肢骨折術(shù)后，囑患者行下肢運動及踝泵運動，即在床上依次連貫地做向上勾腳面→向下繃腳面→轉(zhuǎn)動腳腕三個動作，完成這三個動作為一次訓(xùn)練，20～30次/h，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成?；颊呋杳云陂g由康復(fù)理療師予患者行雙上肢被動運動每日兩次，每次0.5 h，患者神志清醒后鼓勵患者主動運動鍛煉，適度的運動能促進腸蠕動，幫助患者營養(yǎng)更好的吸收。

2.4 心理護理 患者為吞食刀片后自主從高處墜落，對其心理護理不可忽視，早期患者精神狀態(tài)差，拒絕溝通，選擇中高年資有經(jīng)驗的護士護理患者，床旁不離人，防止意外情況的發(fā)生。嚴(yán)密評估患者的神志情況，與患者盡可能多的交流。播放患者感興趣的影片、播放舒緩音樂，緩解不良情緒[10]。患者逐漸敞開心扉，通過點頭搖頭與護士交流。家屬探視時間由30 min延長至45 min，用適當(dāng)?shù)挠H情陪伴淡化患者負(fù)面心情。

3 小 結(jié)

患者為吞食刀片后高處墜落致多發(fā)傷， 因胃內(nèi)異物，護理過程中存在腸道出血的風(fēng)險，但患者已出現(xiàn)失血性休克，機體的能量消耗很大，因此此時營養(yǎng)支持十分重要，我們由于早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，使用腸內(nèi)營養(yǎng)加腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，再過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)過31天的治療與護理，患者順利出院，該多發(fā)傷患者重點護理內(nèi)容包括很多，本文著重報道腸內(nèi)營養(yǎng)方面。