撫觸和穴位按摩配合藍光照射治療新生兒黃疸效果的Meta 分析?

楊愛玲，馮雅敏，張有成△

1 蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730000；2 蘭州大學第二醫院

新生兒黃疸，即新生兒高膽紅素血癥，是新生兒的常見疾病［1-3］。黃疸是由皮膚和黏膜中膽紅素的沉積引起的，約2.4%～15%的新生兒在出生2周內出現黃疸［4-5］。大多數黃疸是短暫性的，主要由于新生兒肝臟排泄途徑不成熟和膽紅素形成過多而導致［6］。然而，在一些新生兒中，膽紅素水平過高可導致急性膽紅素腦病或核黃疸［7-8］。光療和換血療法是目前治療新生兒黃疸的主要方法［9-10］。然而，光療可能導致患兒出現一系列不良反應，包括發熱、腹瀉、皮疹、青銅嬰兒綜合征和黑色素瘤［11-12］。交換輸血后可能發生過敏反應和感染［13-14］。研究表明，撫觸護理和穴位按摩可降低新生兒血清膽紅素水平，改善新生兒黃疸［15-33］。本研究收集國內外撫觸護理和穴位按摩治療新生兒黃疸的隨機對照試驗進行系統評價和Meta 分析，以期為臨床合理治療提供科學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略以“neonate”“jaundice”“hyperbilirubinemia”“massage”“acupressure”“randomized controlled trial”等為檢索詞檢索PubMed（1966 年1 月 至2018 年11 月）、Embase（1980 年1 月至2018 年11 月）、Web of science（19801 月至2018 年11 月）、the Cochrane Library（2018年第11期）等數據庫；以“新生兒”“黃疸”“高膽紅素血癥”“撫觸護理”“穴位按摩”“隨機對照試驗”等為檢索詞檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM，1978 年1 月至2019 年3 月）、中國知網（CNKI，1979 年1 月至2019 年3 月）、萬方數據庫（WF，1982 年1 月至2019 年3 月）、維普數據庫（VIP，1989年1月至2019年3月）。采用主題詞與自由詞相結合的方式，同時手工檢索相關綜述和追溯納入研究的參考文獻。

1.2 納入標準納入：1）研究對象（P）為藍光治療的新生兒黃疸患者；2）干預措施（I）包括撫觸護理和穴位按摩；3）對照組（C）采用光療和常規護理；4）結局指標（O）包括治療后新生兒黃疸的控制療效、血清膽紅素水平、黃疸消退時間和不良事件；5）研究設計（S）：為隨機對照試驗，其語種為中、英文。

1.3 排除標準排除：1）重復發表；2）未提供充分原始數據且向原作者索取數據無果；3）樣本量小于10 例；4）無法獲取全文；5）綜述、系統評價和Meta分析；6）動物實驗、醫療器械臨床試驗等均排除。

1.4 資料提取由2 位研究者按照納入和排除標準獨立篩選文獻，用事先設計表格提取信息，內容包括：第一作者、發表年份、資料搜集時間、樣本量、治療前血清膽紅素水平、干預措施、干預頻次、結局指標和結局指標評定時間。如遇分歧，討論解決。如研究報告的資料不全，則進一步與作者聯系獲取，若最終未獲得相關數據，則剔除該項研究。

1.5 質量評價采用Cochrane 系統評價員手冊風險偏倚評估工具5.1.0 進行評價［34］，包括：隨機分配方法；隱蔽分組；對研究對象和治療方案實施者采用盲法；對研究結果測量者采用盲法；結果數據的完整性：干預前基線水平測量值和干預后效應參數值、失訪/退出情況（失訪率是否≤10%）、排除分析的數據，以及是否對失訪原因做出說明，是否對失訪進行了意向性（ITT）分析；選擇性報告研究結果：對于安全性問題（死亡等不良事件）、陰性結果是否進行報道；其他偏倚來源：試驗早停、基線不平衡等。針對每篇納入文獻，對上述7 項作出“L”（低度偏倚）、“H”（高度偏倚）和“U”（缺乏相關信息或偏倚情況不確定）的判斷。納入研究符合全部標準，則偏倚風險小，評為“A”級；滿足部分標準，提示偏倚風險中度，評為“B”級；完全不滿足，則偏倚風險大，評為“C”級。由2 位評價者獨立進行方法學質量評價，如有分歧，根據第三方意見達成一致。

1.6 統計學方法采用RevMan 5.3 統計軟件進行統計分析，并對各納入研究結果間的異質性檢驗采用χ2檢驗。當各研究間有統計學同質性（P＞0.1，I2＜50%）時，采用固定效應模型進行Meta分析；如各研究間存在統計學異質性（P＜0.1，I2＞50%），可采用隨機效應模型進行分析。計數資料選擇相對危險系數（relative risk，RR）；計量資料合并分析時，選用均數差（mean difference，MD）及其95%可信區間（confidence interval，CI）作為效應指標，并計算效應測定結果，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 有統計學意義。使用STATA 12.0 軟件繪制Egger漏斗圖檢測納入研究是否存在發表偏倚，P＜0.05提示存在發表偏倚的可能性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果初檢出相關文獻1675 篇（PubMed：11；Embase：18；the Cochrane Library：12；Web of Science：16；CBM：399；WF：535；VIP：277；CNKI：407），按照納入和排除標準逐層篩查后，排除文獻質量不高（非數據源統計核心期刊和文獻報告質量評價低）的20 篇中文文獻，最終納入19 篇符合標準的文獻［15-34］。其中英文2 篇，中文17篇。文獻篩選流程及結果。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征共納入19 篇文獻，23個隨機對照試驗，共涉及2064名新生兒黃疸患者。其中運用撫觸護理聯合藍光照射治療與藍光照射治療比較的文獻13篇，共15個研究［15-26，32］，穴位按摩聯合藍光照射治療與藍光照射治療比較的文獻3 篇［27-29］，穴位按摩、撫觸護理聯合藍光照射治療與撫觸護理聯合藍光照射治療比較的文獻3篇［30-32］，穴位按摩、撫觸護理聯合藍光照射治療與藍光照射治療比較的文獻2 篇［32-33］。納入研究的文獻基本特征見表1。

表1 納入研究的基本情況

續表1

2.3 質量評價納入的19 篇文獻中有7 篇文獻使用隨機數字表法進行隨機分組［18-20，22，29，31，33］，1篇采用動態隨機化分法［17］，1 篇采用電腦隨機化分法［32］，1 篇采用隨機平行對照法［28］，其余9 篇文獻均僅提及隨機字樣而未描述具體采用的隨機方法；1 篇文獻提及采用信封密閉法進行分配隱藏［32］；2篇文獻報告了盲法［15，32］；2篇文獻結果數據不清楚［15-16］。納入研究的整體文獻質量為B級，見圖2。

圖2 質量評價圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 總有效率

2.4.1.1 撫觸護理聯合藍光治療與藍光治療比較 4 項研究對比了撫觸護理聯合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸的效果。共339 黃疸患兒，其中觀察組173例，對照組166例。文獻間不具有異質性（P=0.98，I2=0%），也選擇使用隨機效應模型進行合并。結果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統計學意義［RR=1.16，95%CI（1.08，1.26），P=0.000 2］。與對照組相比，撫觸護理聯合藍光治療可提高患兒黃疸治療效果。見圖3。

圖3 撫觸護理聯合藍光治療與藍光治療對治療效果的影響

2.4.1.2 穴位按摩聯合藍光治療與藍光治療比較 2 項研究對比了穴位按摩聯合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸的效果。共245 黃疸患兒，其中觀察組124例、對照組121例。文獻間不具有異質性（P=0.21，I2=36%），也選擇使用隨機效應模型進行合并。結果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統計學意義［RR=1.14，95%CI（1.01，1.28），P=0.04］。與對照組相比，穴位按摩聯合藍光治療能增加患兒黃疸治療效果。

2.4.1.3 其他療法聯合藍光治療與藍光治療比較 1 項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯合藍光治療與撫觸護理聯合藍光治療新生兒黃疸的效果［RR=1.20，95%CI（1.01，1.42），P=0.04］，1 項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸的效果［RR=1.42，95%CI（1.12，1.80），P=0.004］。

2.4.2 血清總膽紅素

2.4.2.1 撫觸護理聯合藍光治療與藍光治療比較 14 項研究對比了撫觸護理聯合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸后血清總膽紅素含量。共971 例黃疸患兒，其中觀察組484 例、對照組487例。文獻間具有異質性（P＜0.000 01，I2=94%），使用隨機效應模型進行合并。結果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統計學意義［MD=-29.52，95%CI（-39.56，-19.47），P＜0.000 01］。與對照組相比，撫觸護理聯合藍光治療可明顯降低患兒黃疸治療后血清總膽紅素水平，見圖4。采用Egger漏斗圖評估發表偏倚，研究之間對稱性較好，存在發表偏倚的可能性較小（P=0.88），見圖5。

圖4 撫觸護理聯合藍光治療與藍光治療對患兒血清總膽紅素的影響

圖5 發表偏倚檢測

2.4.2.2 穴位按摩聯合藍光治療與藍光治療比較 3 項研究對比了穴位按摩聯合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸后血清總膽紅素含量。共325黃疸患兒，其中觀察組164 例、對照組161 例。文獻間具有異質性（P=0.59，I2=0%），也選擇使用隨機效應模型進行合并。結果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統計學意義［MD=-27.10，95%CI（-30.71，-23.50），P＜0.00001］。與對照組相比，穴位按摩聯合藍光治療可明顯降低患兒黃疸治療后血清總膽紅素水平。見圖6。

圖6 穴位按摩聯合藍光治療與藍光治療對患兒血清總膽紅素的影響

2.4.2.3 其他療法聯合藍光治療與藍光治療比較 3 項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯合藍光治療與藍光治療新生兒黃疸后血清總膽紅素水平。共330黃疸患兒，其中觀察組和對照組各165例。文獻間具有異質性（P＜0.000 01，I2=97%），使用隨機效應模型進行合并。結果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異無統計學意義［MD=-23.45，95%CI（-52.69，-5.79），P=0.12］。在撫觸護理聯合藍光治療的基礎上，增加穴位按摩不能明顯降低患兒黃疸治療后血清總膽紅素水平。見圖7。

圖7 撫觸護理、穴位按摩聯合藍光治療與撫觸護理聯合藍光治療對患兒血清總膽紅素的影響

2.4.3 黃疸消退時間

2.4.3.1 撫觸護理聯合藍光治療與藍光治療比較 3 項研究對比了撫觸護理聯合藍光治療與藍光治療后黃疸消退時間。共250 黃疸患兒，其中觀察組和對照組各125 例。文獻間具有異質性（P＜0.000 1，I2=91%），使用隨機效應模型進行合并。結果顯示，兩組黃疸患兒治療效果的差異有統計學意義［MD=-1.89，95%CI（-2.50，-1.29），P＜0.000 01］。與對照組相比，撫觸護理聯合藍光治療可明顯縮短患兒治療后黃疸消退時間。見圖8。

圖8 撫觸護理聯合藍光治療與藍光治療對患兒黃疸消退時間的影響

2.4.3.2 其他療法聯合藍光治療與藍光治療比較 2 項研究對比了穴位按摩聯合藍光治療與藍光治療新生兒后黃疸消退時間［MD=-1.40，95%CI（-1.99，-0.80），P＜0.000 01］，1項研究對比了撫觸護理、穴位按摩聯合藍光治療與藍光治療新生兒后黃疸消退時間［MD-1.32，95%CI=（-1.67，-0.97），P＜0.000 01］。

3 討論

新生兒黃疸是由于膽紅素在人體內積聚而引起的皮膚或者其他身體器官如眼睛鞏膜、尿液顏色等出現肉眼可以看見的黃染，嚴重者可導致不可逆的神經系統損傷，如腦癱。撫觸護理，可充分刺激黃疸患兒分布在皮膚上的各個感受器，通過反射弧傳入患兒大腦中樞，興奮副交感神經和迷走神經，促進腸蠕動，提高胃腸動力，加快胎糞排出［35］。《兒科中醫醫療技術及中成藥用藥指導》明確提出穴位按摩用于治療新生兒黃疸，通過作用于人體特定的穴位，如肝經、肺經、脾經、涌泉穴等，疏通經絡，調和臟腑功能，促進胎糞排除［36］。

本研究采用系統評價和Meta 分析的方法，首次全面收集國內外可獲得的撫觸護理和穴位按摩配合藍光照射治療新生兒黃疸療效的隨機對照試驗，進行嚴格的質量評價后，定量評估撫觸護理和穴位按摩對新生兒黃疸的治療價值。Meta 分析結果顯示：撫觸護理聯合藍光治療能增加黃疸治療有效率，可明顯降低患兒血清總膽紅素水平，縮短黃疸消退時間；穴位按摩聯合藍光治療能提高黃疸治療有效率，降低患兒血清總膽紅素水平，縮短患兒黃疸消退時間。

本研究的局限性：僅10 項納入研究明確是否“隨機”及具體方法（隨機數字表法，動態隨機化分法，電腦隨機化分法和平行隨機對照法），9 項研究雖提及“隨機”，但未描述具體的隨機分配方法，使選擇性偏倚的發生概率增加；所納入的19 篇研究中，僅2 篇是外文文獻，總體來說納入研究數目偏少，質量偏低，且多數研究的樣本量較小，因此可能存在發表性偏倚、測量偏倚及實施偏倚；僅1項納入研究說明采用分配隱藏，2 項說明使用盲法，可能造成選擇性偏倚；受納入研究及研究的原始資料的限制，不能分析具體不良反應，如皮疹、發熱、腹瀉等具體發生情況。因此，今后關于撫觸護理和穴位按摩配合藍光照射治療新生兒黃疸的療效的臨床研究應當注意以下幾個方面：設計更加嚴謹、科學的臨床試驗研究，盡可能多采用隨機、分配隱藏、盲法，盡可能增加樣本量；詳細報道結局指標。

本研究為臨床兒科醫生在處理新生兒黃疸提供了新的治療思路并提供一定參考依據，但由于受到本研究的局限性影響，結論尚需更多高質量、多中心、大規模臨床隨機對照實驗進一步驗證。