OCM 入路與改良Hardinge 入路行髖關節置換術的療效比較

沈慶亮 李少偉 石耀權 蔡矚遠

（廣東省廣州市荔灣區骨傷科醫院骨關節科 廣州510000）

髖部疾病會導致患者髖關節疼痛不適、活動受限，甚至肌肉萎縮，嚴重影響患者日常生活、工作等。髖關節置換術是治療髖部疾病的有效方式[1]，合適的手術入路對于臨床療效提高十分重要。本研究對比微創前外側入路（OCM 入路）、改良Hardinge 入路在髖關節置換術中的應用效果，以期為臨床選擇更理想的手術入路提供參考。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 納入 2018 年 3 月 ～2019 年 10 月收治的行髖關節置換術患者58 例展開研究，按照入路方式不同分為對照組28 例和觀察組30 例。對照組男 10 例，女 18 例；年齡 52～86 歲，平均（68.90±5.84）歲；股骨頸骨折13 例，先天性髖關節發育不良4 例，股骨頭壞死11 例。觀察組男11 例，女19 例；年齡 53～87 歲，平均（68.98±6.05）歲；股骨頸骨折16 例，先天性髖關節發育不良5 例，股骨頭壞死9例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）具備手術指征且為初次進行髖關節置換術者；（2）由同一組醫師擇期開展手術；（3）美國麻醉醫師協會分級（ASA）為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）存在髖關節置換術禁忌證者；（2）既往存在下肢手術史者；（3）依從性較差者。

1.2 手術方法 兩組均擇期進行髖關節置換術，常規消毒鋪巾并實施腰硬聯合麻醉。對照組采用改良Hardinge 入路。取仰臥位，于大轉子下6 cm 左右處順著股骨干方向作一長10～15 cm 直切口，充分顯露臀大肌、股外側肌；斜向切開臀中肌前1/3 處，順著肌纖維方向分離4 cm 左右，將部分臀小肌切開，促使關節囊、闊筋膜張肌顯露，通過牽拉患肢使股骨頸、股骨頭顯露；從小轉子上1.0 cm～1.5 cm 處截骨，將股骨頭取出，對髖臼窩、周圍軟組織進行清理，對髖臼進行修整后將髖臼假體及內襯置入，使用紗布對髖臼進行臨時填充，對髓腔、股骨頸殘端骨碎屑進行清理，再進行擴髓處理；選取合適的髖關節假體植入，檢查髖關節被動內收、外展、內外旋后無關節脫位、活動受限情況，術畢。觀察組采用OCM 入路。取45°健側臥位，從大轉子前緣開始至髂前上棘后方3 cm 處作7～12 cm 的直切口；將皮膚組織切開后外展髖關節，從臀中肌前緣及闊筋膜張肌后緣的間隙入路，順著間隙將深筋膜切開，電凝并切斷間隙內的穿支血管；將臀小肌分離，將Hohmann 拉鉤置入關節囊內外側，再將關節囊切開，促使髖臼外上緣、股骨頸全長顯露；從股骨頭下將股骨頸截開，外旋股骨及屈曲膝關節，促使髖關節從前外側脫位，髖關節保持后伸位，后于小轉子上方約1.5 cm 處截骨，將切除的股骨頸、股骨頭取出；股骨復位后對髖臼、股骨端進行處理，將假體正確安裝好。兩組均在完成關節置換后對切口進行沖洗、止血處理，縫合切口。

1.3 觀察指標 對比兩組圍術期相關指標、并發癥發生情況，手術前后髖關節Harris 評分、Barthel 指數。圍術期指標包括切口長度、術中出血量、手術時間、術后第2 天視覺模擬評分法（VAS）評估。其中VAS 評分總分為10 分，分數越低，疼痛越輕。在術前、術后1 個月、術后3 個月時應用髖關節Harris 評分標準評估兩組髖關節功能，總分為100 分，≥90分為優良，分值越高功能越好。同時應用Barthel 指數評價兩組患者的日常生活活動能力，總分為100分，其中≥60 分提示日常生活基本可以自理，分值越低，生活自理能力越差。

1.4 統計學處理 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Harris 評分和Barthel 指數比較 術前，兩組Harris 評分和Barthel 指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后 1、3 個月，觀察組 Harris 評分和Barthel 指數均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組Harris 評分和Barthel 指數比較（分，）

Barthel 指數術前 術后1 個月 術后3 個月對照組觀察組組別 n Harris 評分術前 術后1 個月 術后3 個月28 30 tP 57.52±3.20 57.61±3.24 0.106 0.916 66.70±4.13 75.89±4.60 7.985 0.001 73.69±4.55 84.70±5.43 8.338 0.001 50.40±4.08 50.45±4.13 0.046 0.963 65.61±4.29 77.38±5.24 9.321 0.001 74.06±4.61 85.52±5.66 8.419 0.001

2.2 兩組圍術期相關指標及并發癥發生情況比較觀察組手術切口長度短于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組，術后第2 天疼痛評分低于對照組（P＜0.05）；兩組患者均僅出現1 例感染，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組圍術期相關指標及并發癥發生情況比較（）

表2 兩組圍術期相關指標及并發癥發生情況比較（）

組別 n 切口長度（cm）術中出血量（ml）手術時間（min）術后第2天VAS評分（分）并發癥總發生[例（%）]對照組觀察組t/χ2 P 28 30 14.65±2.79 7.84±1.53 11.631 0.001 457.40±150.50 345.70±120.30 3.133 0.003 79.99±14.20 64.72±12.08 4.421 0.001 4.29±1.08 3.05±0.86 4.853 0.001 1（3.57）1（3.33）0.003 0.960

3 討論

髖關節置換術的入路方式較多，均以縮短切口長度、減少組織損傷為目的[2]。但不同手術入路進行髖關節置換術所取得的效果存在差異，部分患者會出現康復時間延長或嚴重并發癥，嚴重影響預后[3]。選擇一種理想的手術入路對于提升臨床療效、減少術后并發癥的發生意義重大。

改良Hardinge 入路具有操作簡單且安全的特點，其經臀中肌入路，不會對重要血管和神經結構造成損傷[4]；同時該入路方式的暴露效果較好，有利于定位和安裝假體，避免出現肢體不等長的情況；該入路能夠使臀中肌、股外側肌腱部分的完整性得到保存，便于患者術后髖部肌力的恢復。但術中臀中肌前1/3 處切開點同大粗隆頂點距離過遠，易導致臀上神經受損。

OCM 入路點為肌肉間隙，不會對肌肉造成損傷，具有微創、操作簡便等特點，能夠將股骨頸、大轉子下部充分暴露，便于對病變部位進行處理，同時關節囊能夠保留，術后容易恢復。OCM 入路位置的髖關節位置表淺，術后不容易出現關節脫位情況，其外展肌功能、關節囊的保留對于術后康復具有積極作用[5]。

兩種入路方式均可獲得良好的手術效果，但此次研究數據顯示，觀察組的切口長度、手術時間更短，術中出血量更少，術后第2 天VAS 評分更低，充分說明了同改良Hardinge 入路比較，OCM 入路的創傷性更小，可減輕疼痛感。Harris 評分、Barthel 指數可反映患者術后功能恢復情況，此次研究中，觀察組術后 1、3 個月的 Harris 評分、Barthel 指數更高，提示OCM 入路更有助于患者術后康復。分析出現上述結果的原因在于，改良Hardinge 入路點為臀中肌，若術中過分牽拉、盲目擴髓會對周圍軟組織造成損傷[6]；而OCM 入路不需要切斷任何肌肉，可為患者術后盡快恢復創造條件，故康復效果更好。

綜上所述，在髖關節置換術中，OCM 入路的應用效果優于改良Hardinge 入路，可減少對患者的損傷，改善患者的肢體功能，提高患者日常生活活動能力。