宮腔鏡下電切術聯合甲氨蝶呤注射治療妊娠的療效觀察

蔡曉磊

（河南科技大學第一附屬醫院婦科 洛陽471000）

剖宮產瘢痕妊娠是患者在剖宮產術后妊娠胚囊在剖宮產瘢痕處著床，隨著孕周增加可導致患者出現大出血、子宮破裂等[1]。近年來隨著剖宮產率的上升，剖宮產妊娠瘢痕的發生率也呈上升趨勢，故早期診斷并采取有效的治療措施，對預防大出血、子宮破裂等尤為重要[2]。臨床對于剖宮產子宮瘢痕的治療尚無統一方案，其中病灶切術及藥物治療是臨床常用的治療方案[3]。以往臨床多采用清宮術聯合藥物治療，但效果并不明顯；隨著微創技術的發展，宮腔鏡手術因其創傷小、恢復快的優勢在臨床治療宮內病變中廣泛應用，且有一定效果[4]。鑒于此，本研究旨在探討宮腔鏡下電切術聯合甲氨蝶呤注射治療剖宮產瘢痕妊娠的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2018 年1 月～2019 年1 月收治的剖宮產瘢痕妊娠患者60 例采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各30 例。對照組年齡22～38 歲，平均（31.23±3.48）歲；孕次 2～6 次，平均（3.97±0.56）次；產次 1～3 次，平均（1.56±0.23）次。觀察組年齡 23～37 歲，平均（31.46±3.74）歲；孕次2～6 次，平均（4.04±0.58）次；產次 1～3 次，平均（1.57±0.22）次。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 （1）納入標準：無活動性出血；孕周＜10 周；無宮腔鏡禁忌；患者及家屬均自愿簽署知情同意書。（2）排除標準：生殖道感染；肝腎功能障礙；對本研究藥物過敏；伴有嚴重的精神疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組采用清宮術聯合甲氨蝶呤治療。肌注注射用甲氨蝶呤（國藥準字H20074246）20 mg，1 次 /d，連續 5 d；1 周后超聲下進行清宮，如有活動性出血，放置雙腔氣囊導尿管，如無效改為開腹或腹腔鏡手術治療。

1.3.2 觀察組 觀察組采用宮腔鏡下電切術聯合甲氨蝶呤注射治療。甲氨蝶呤用法、用量同對照組，血清人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）顯著下降后行宮腔鏡下電切術，硬膜外麻醉后取截石位，采用Olympus公司生產的宮腔鏡及其配套設施，電切功率80 W，電凝功率50 W，超聲探查病灶位置，直視下置入宮腔鏡，對病灶進行觀察，確定妊娠病灶部位及周邊情況，將妊娠病灶徹底切除，采用電極環或滾球電凝止血，保證子宮形態完整。術后予以促宮縮及抗生素治療。

1.4 評價指標 （1）比較兩組臨床療效，療效劃分標準參照《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》[5]，治愈：血清 β-hCG 呈進行性下降，術后15 d 內恢復正常，陰道流血少于15 d，臨床癥狀體征消失；顯效：患者血清β-hCG 呈進行性下降，治療15 d 內恢復正常或未恢復，陰道流血少于15 d，臨床癥狀體征消失；無效：患者臨床癥狀體征無改變，陰道流血不止或多于月經量，血清β-hCG 下降＜20%。總有效率＝治愈率+顯效率。（2）比較兩組臨床指標，包括術中出血量、住院時間、血清β-hCG 復常時間、月經來潮時間。（3）比較兩組并發癥發生情況，包括大出血、生殖道感染、發熱及子宮壓痛。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據處理，以（）表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 觀察組治療總有效率為96.67%（29/30），高于對照組的 63.33%（19/30），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組臨床指標對比 觀察組術中出血量、住院時間、血清β-hCG 復常時間、月經來潮時間均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標對比（）

表2 兩組臨床指標對比（）

月經來潮時間（d）對照組觀察組組別 n 術中出血量（ml）住院時間（d）血清β-hCG復常時間（d）30 30 tP 173.51±52.72 35.28±13.86 13.889 0.000 26.73±6.89 13.72±4.61 8.596 0.000 39.29±11.79 21.79±6.28 7.176 0.000 46.07±6.48 37.67±5.53 5.401 0.000

2.3 兩組并發癥對比 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥對比[例（%）]

3 討論

剖宮產瘢痕妊娠是臨床較為罕見的異位妊娠，雖然發病率較低，但可導致患者出現大出血、子宮破裂等并發癥[6]。當剖宮產瘢痕妊娠確診后應立即終止妊娠，將胚胎殺死，排出妊娠物，并盡可能保留患者的生育功能。臨床對于剖宮產瘢痕妊娠尚無統一的治療方案，主要包括藥物及手術治療[7]。其中甲氨蝶呤是臨床應用較多的治療方式，可有效殺胚，但單純藥物難以達到治療效果。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為96.67%（29/30），高于對照組的 63.33%（19/30），術中出血量、住院時間、血清β-hCG 復常時間、月經來潮時間均少于對照組，且并發癥發生率低于對照組，表明剖宮產瘢痕妊娠患者采用宮腔鏡下電切術聯合甲氨蝶呤注射治療療效顯著，且術中出血量較少，利于術后恢復，安全性較高。甲氨蝶呤為化療藥物，在短時間內可在無活性的氧狀態下積儲滋養細胞內葉酸，抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸及嘌呤核苷酸的合成，使滋養細胞死亡，但會對卵巢及子宮造成不可逆的損傷，且治療時間較長[8]。清宮術聯合甲氨蝶呤可完全切除病灶，有效修復子宮的生理結構，但清宮手術創傷較大，術后恢復較慢。宮腔鏡電切術具有微創的優勢，并可最大程度保留患者子宮，手術時間較短，術后恢復較快[9]；且在術中可對發現肉眼無法發現的病灶，并徹底清除，在直視下環形電極、電切，剝離、清除妊娠囊及陳舊的妊娠組織，避免對宮腔內膜造成損傷，進而減少出血量，降低術后并發癥發生率，且避免因盲目刮宮導致大出血，在直視下進行電凝止血的效果較好。同時宮腔鏡可分辨其他部位種植及妊娠囊，對妊娠囊進行分離，可將剖宮產瘢痕處的異位妊娠完整切除，術后創面較小，無須進行二次手術。此外，在術前聯合甲氨蝶呤進行干預，使絨毛及脫膜組織變形壞死，局部血流減少，再進行宮腔鏡對妊娠組織清除，局部電凝止血，進一步提升臨床效果[10]。

綜上所述，宮腔鏡下電切術聯合甲氨蝶呤注射治療可減少剖宮產瘢痕妊娠患者術中出血量，利于術后恢復，且安全性較高。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應加大樣本，延長隨訪時間，進一步分析結論的可靠性。