關節鏡下雙Endobutton 鋼板治療肩鎖關節脫位的臨床療效觀察*

侯慧銘 范少勇 華鴻 周明 胡梁深 鄒文 龔禮

（江西省南昌市洪都中醫院 南昌330008）

肩鎖關節脫位發生率約占肩部損傷的12%，主要由直接暴力所致，在活動量較大的青少年中較為常見[1]。對于 Rockwood 分型Ⅲ～V 型脫位患者，臨床主張實施手術治療，其中喙鎖間螺釘內固定、鎖骨鉤鋼板固定等為常用治療手段，但是術后易發生關節活動受限、肩關節疼痛等并發癥，甚至部分患者會因肩關節活動幅度稍大而引起內固定應力異常，導致內固定失敗[2～3]。關節鏡下雙Endobutton（即雙內鈕扣）鋼板治療不僅能夠保證固定的牢靠性，還能保留肩鎖關節之間的微動，為患者早期進行肩關節功能鍛煉提供有利條件[4]。本研究分析關節鏡下雙Endobutton鋼板治療肩鎖關節脫位的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南昌市洪都中醫院2017 年6月～2019 年6 月收治的肩鎖關節脫位患者25 例為研究對象，其中男 20 例，女 5 例；年齡 22～56 歲，平均（35.21±2.19）歲；受傷至手術時間 1 h～5 d，平均（3.18±0.32）d；交通事故傷 11 例，摔傷 7 例，墜落傷1 例，擊打傷6 例。納入標準：對本研究內容知情，簽署知情同意書；肩鎖關節脫位經X 線檢查確診；有明確外傷史；Rockwood 分型Ⅲ～V 型肩關節脫位；單側肩鎖關節脫位。排除標準：喙突發育異常，或合并喙突骨折；存在同側鎖骨遠端骨折；皮膚外傷或者感染；病歷資料不完整。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 入組患者均在全麻下實施關節鏡下雙Endobutton 鋼板固定治療。術前禁飲6 h、禁食8 h。取沙灘椅位，標記出鎖骨遠端前后緣、肩峰、喙突等骨性標志。常規消毒鋪巾后，自標記好的后側入路置入關節鏡頭，仔細觀察盂肱關節、岡上肌腱、肱二頭肌腱，經肩胛下肌與岡上肌間穿出，對喙突進行探查。將刨刀從前外側建立工作入路置入，探查喙突，等離子電刀徹底清理部分喙突基底部周圍影響視野的軟組織，顯露喙突基底部。定位距鎖骨遠端3.5 cm 偏后處作一切口，將1 枚導針從鎖骨定位處向喙突根部中心且于導向器引導下順直打入，用空心鉆頭（4.5 mm）沿導針擴孔，創建鎖骨與喙突根部間骨隧道，沿著骨隧道導入帶袢鋼板，于喙突基底部翻轉并與其貼緊。從鎖骨上表面袢內穿過一枚雙Endobutton 鋼板，并翻轉與鎖骨上表面緊貼，明確肩鎖關節復位無誤后，打結。完成后，用同樣方法在上述鎖骨定位點偏外1 cm 處鉆孔，固定在雙Endobutton 鋼板上的縫線經骨孔引出，打結。縫合、包扎切口，術后用頸腕吊帶制動2 周，指導患者盡早進行功能鍛煉。術后均隨訪12 個月。

1.3 觀察指標 （1）記錄圍術期相關指標，即術中出血量、住院時間、手術時間、并發癥發生情況。（2）查看患者肩鎖關節維持復位情況。（3）使用美國肩肘外科醫師評分系統（ASES）評分和Constant 評分評估患者術前、術后 6 周、3 個月、6 個月、12 個月肩關節功能情況。其中ASES 評分包括肩關節疼痛、累計日常活動，總分100 分，分數越高表示肩關節功能越好；Constant 評分包括疼痛、活動水平、睡眠影響、娛樂限制、主動活動范圍、無痛活動達到位置、外展、外旋、內旋和肌力等，總分為100 分，分值越高者表示肩關節功能越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0 統計學軟件分析處理數據，計量資料用（）表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用SNK-q 檢驗；計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍術期相關指標、肩鎖關節維持復位情況 25例患者手術時間為 39～66 min，平均（48.84±6.15）min；術中出血量為 77～154 ml，平均（104.21±18.34）ml；住院時間為 3～10 d，平均（6.45±1.97）d。術后復查X 線片，25 例患者肩鎖關節均完全復位，無感染、關節再脫位、內固定失敗、內固定排異反應等并發癥發生。

2.2 肩關節功能 術后 6 周、3 個月、6 個月、12 個月ASES 評分、Constant 評分均高于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時間點ASES 評分、Constant 評分對比（分，）

表1 不同時間點ASES 評分、Constant 評分對比（分，）

注：與術前相比，#P＜0.05；與術后 6 周相比，△P＜0.05；與術后 3 個月相比，▲P＜0.05；與術后 6 個月相比，☆P＜0.05。

時間 n ASES 評分 Constant 評分術前術后6 周術后3 個月術后6 個月術后12 個月25 25 25 25 25 FP 28.89±3.87 43.82±4.75#75.84±3.57#△90.95±3.75#△▲96.21±2.78#△▲☆89.657 0.000 27.87±4.81 36.27±5.45#72.94±4.89#△87.75±3.90#△▲94.23±6.54#△▲☆82.149 0.000

3 討論

肩鎖關節為圓形關節盤，由纖維軟骨構成，鎖骨遠端經肩鎖關節囊、喙肩韌帶、喙鎖韌帶與上肢連接，上述結構部分損傷即可誘發肩鎖關節脫位[5]。按照肩鎖穩定結構的損傷情況可分為6 型，其中RockwoodⅢ型及以上類型的患者的喙鎖韌帶、肩鎖韌帶均斷裂，肩關節穩定性及功能受到嚴重影響，臨床常采用手術治療。正常情況下，肩鎖關節與肩關節活動關系密切，對肩鎖關節活動形成限制的手術，如喙鎖間螺釘內固定、鎖骨鉤鋼板等勢必會對肩關節活動造成影響，不利于術后肩關節康復鍛煉的開展[6～7]。鎖骨與肩胛骨間或肩鎖關節的固定須達到鎖骨可靠的復位，并確保鎖骨與肩胛骨間有一定的活動度。人工韌帶、縫線或鋼絲固定等喙突與鎖骨間的軟性固定即成為治療首選。

關節鏡下雙內鈕扣鋼板術是通過在鎖骨、喙突間建立孔道，用紐扣鋼板堅強固定，重建與喙鎖韌帶相似的斜方束、錐狀束，提供給鎖骨遠端穩定的立體結構，利于早期進行肩鎖關節活動，促進患者病情康復[8～9]。本研究中，25 例患者手術時間為（48.84±6.15）min，術中出血量為（104.21±18.34）ml，住院時間為（6.45±1.97）d；術后復查 X 線片，25 例患者肩鎖關節均完全復位，無明顯并發癥發生；術后6周、3 個月、6 個月、12 個月 ASES 評分、Constant 評分均高于術前，提示關節鏡下雙內鈕扣鋼板治療肩鎖關節脫位療效較好。該手術治療具有以下幾點優點：（1）僅需 3 個小切口（5 mm）作為手術的通路，僅顯露喙鎖關節，不會對周圍穩定結構造成不良影響，利于患者病情康復；（2）關節鏡監視下復位無須術中X 線確認，手術時間較短，并不會破壞肩袖片，利于修復肩袖，避免鎖骨鉤鋼板碰撞肩峰，減輕患者疼痛，有助于患者術后早期實施康復鍛煉；（3）環形袢存在較大的張力，能經穿過紐扣狀鋼板和鉆孔的縫線，對喙鎖韌帶斜方韌帶重建，冠狀面穩定性獲得顯著提高，同時可促進喙鎖與肩鎖間軟組織的愈合。環形袢結構在肩關節活動時可旋轉，降低縫線移滑發生風險，長期維持肩關節穩固[10]；（4）雙內鈕扣具有良好的生物相容性，無須二次手術取出，同時其屬于彈性固定，被固定的肩鎖關節存在相應的活動度，防止異常應力產生。

綜上所述，關節鏡下雙Endobutton 鋼板固定治療肩鎖關節脫位，可有效改善患者的肩關節功能，并具有手術時間短、創傷小、安全性好、肩鎖關節復位好等優點。