萬古霉素聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉在腦出血術后顱內感染中的應用

余志豪

（河南省光山縣人民醫院神經外科 光山465450）

高血壓性腦出血（HICH）多見于中老年人群，血壓急劇升高引起血管破裂，形成顱內血腫，導致顱內壓升高，壓迫腦組織神經，造成預后不良，危及患者生命健康。手術雖可及時解除顱內高壓狀態，但手術創傷及術后置管引流增加了術后感染風險，而顱內感染是影響HICH術后預后不良的重要因素[1]。萬古霉素是治療神經系統感染的一線藥物[2]，經腦室內給藥可繞過血腦屏障，發揮殺菌效果，但仍有部分患者獲益不佳，影響預后。臨床對于單用抗生素或聯合抗生素使用存在爭議，有研究顯示聯合用藥可提高治療效果[3]。本研究在萬古霉素腦室內注射基礎上聯合應用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注，探討其在HICH術后顱內感染患者中的價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2016年5月～2020年8月我院HICH術后顱內感染患者65例，根據治療方案不同分為對照組32例和研究組33例。研究組男19例，女14例；年齡45～74歲，平均（59.02±6.95）歲；高血壓病程5～10年，平均（7.11±1.03）年；出血部位：基底節區17例，丘腦10例，殼核4例，其他2例。對照組男20例，女12例；年齡46～75歲，平均（60.13±7.01）歲；高血壓病程4～10年，平均（6.97±1.38）年；出血部位：基底節區18例，丘腦9例，殼核4例，其他1例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準

1.2.1 診斷標準 經頭顱CT、MRI等檢查確診為HICH[4]；顱內感染診斷標準：（1）高熱、頭痛、腦膜刺激征陽性；（2）腦脊液檢查顯示白細胞＞10×106/L，蛋白質定量＞2.2 g/L，糖定量＜1.9 mmol/L；（3）腦脊液涂片病原菌培養陽性；（4）腦脊液顯示白細胞＞10×106/L，白細胞:紅細胞＞1:500，滿足（1）、（2）、（3）或（1）、（3）、（4）即可診斷。

1.2.2 納入標準 CT顯示幕上出血量≥30 ml、幕下出血量≥10 ml，有明確手術指征，無嚴重內科疾病，行顱內血腫清除術，術后均留置引流管持續減壓；無萬古霉素、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉禁忌證；臨床資料完整。

1.2.3 排除標準 腦血管畸形、腦外傷等其他原因導致腦出血者；合并腦疝者；既往有腦卒中史、顱腦手術史、神經病史者；合并惡性腫瘤者；合并心肺功能不全而無法耐受手術者；術前已存在發熱等感染征象，無法排除是否合并顱內感染者；死亡病例。

1.3 治療方法 兩組均行顱內血腫清除術治療，術后常規監測患者顱內壓、血常規、體溫等指標，發現可疑癥狀予以腦室型外引流管留取腦脊液化驗，確定顱內感染后，予以腦室內注射抗生素治療。

1.3.1 對照組 予以注射用鹽酸萬古霉素（國藥準字H20033366）腦室內注射治療，患者仰臥位實施微創側腦室前角引流術，于腦室外放置引流管，醫用三通聯連接引流管開口端，接引流袋，保證銜接緊密，無菌紗布固定，防止滑脫，使用0.9%氯化鈉注射液5 ml稀釋10 mg萬古霉素，向腦室內注射萬古霉素稀釋液，每日1次，保留1～2 h后持續引流。治療5～10 d。

1.3.2 研究組 予以萬古霉素腦室內注射聯合注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（國藥準字H20058069）靜脈滴注，萬古霉素用藥方法同對照組；3 g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉溶于50 ml 5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，滴注時間30～60 min，每日滴注1次。治療5～10 d。

1.4 觀察指標（1）療效。顯效：治療后頭痛、嘔吐等癥狀消失，體溫正常，顱內壓明顯下降，腦脊液病原菌培養超過2次呈陰性；有效：治療后癥狀改善，體溫正常或下降，腦脊液病原菌培養呈陽性，但只有1種病原菌；無效：未達到上述標準。顯效、有效計入總有效。（2）腦脊液指標。比較治療前后兩組腦脊液蛋白質、葡萄糖、白細胞水平。（3）預后效果。采用格拉斯哥預后量表（GOS）評估術后3個月兩組預后，分值5分、4分、3分、2分、1分分別對應恢復良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡，分值越高，恢復越好。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0軟件包分析數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料%表示，行χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit分析，U檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 研究組總有效率90.91%高于對照組71.88%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后腦脊液相關指標比較 研究組腦脊液蛋白質、白細胞水平低于對照組，腦脊液葡萄糖水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腦脊液相關指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

蛋白質（g/L）治療前 治療后研究組對照組組別 n 白細胞（×106/L）治療前 治療后葡萄糖（mmol/L）治療前 治療后33 32 t P 25.17±5.72 24.43±6.02 0.508 0.613 7.33±2.17*10.75±3.05*5.222＜0.001 1.34±0.37 1.27±0.42 0.714 0.478 4.11±0.95*3.24±0.87*3.847＜0.001 2.04±0.63 1.89±0.59 0.990 0.326 0.58±0.21*0.91±0.30*5.151＜0.001

2.3 兩組預后情況比較 術后3個月，研究組預后優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組預后情況比較[例（%）]

3 討論

HICH患者受血管破裂出血及手術創傷因素影響，血腦屏障受到破壞，易引發顱內感染等嚴重并發癥，若未及時進行治療，可加重病情，導致患者預后不良[5～6]。

研究顯示，HICH術后顱內感染致病菌以革蘭陽性菌為主，對臨床常用抗生素耐藥性較高，若抗生素選用不當，會增加臨床病死率[7]。腦室內注射抗生素可直接將抗生素作用于病灶部位，提高藥物濃度，而萬古霉素是顱內感染的常用藥物，對革蘭陽性菌敏感性較高，可起到有效抗感染作用[8]。但萬古霉素對桿菌治療效果并不理想，且在持續用藥下，機體會產生耐藥性，一定程度上難以達到預期效果。注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉是舒巴坦、頭孢哌酮鈉復合制劑，其中舒巴坦屬于酰胺酶抑制劑，對桿菌、淋球菌等敏感性高；頭孢哌酮屬于頭孢菌素，對革蘭陰性菌、多種酰胺酶、革蘭陽性菌等都有降解作用，抗感染效果更加明顯[9～10]。本研究將萬古霉素腦室內注射、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注聯合應用于HICH術后顱內感染患者，結果顯示研究組總有效率與腦脊液葡萄糖水平高于對照組，腦脊液蛋白質、白細胞水平低于對照組（P＜0.05），表明聯合作用下可從血腦屏障、靜脈血循環多途徑方向增強病原菌清除效果，提高腦脊液白細胞水平，降低顱內糖分分解，進而提高腦脊液葡萄糖水平，還可促進腦循環障礙恢復，改善腦微循環，促進腦脊液蛋白質分解，降低腦脊液蛋白質水平，從整體提高總有效率。此外，本研究還發現，術后3個月研究組預后優于對照組（P＜0.05），說明使用腦室內注射萬古霉素聯合靜脈滴注注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，機體抗菌藥物保持有效濃度，可促進腦組織代謝，利于顱內感染恢復，進而提高預后。

綜上所述，腦室內注射萬古霉素聯合注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注應用于HICH術后顱內感染患者，可提高治療效果，改善預后，但需注意為防止過敏，應使用前進行皮試，避免加重患者負擔。