踝關節鏡下距腓前韌帶結合跟腓韌帶重建治療慢性踝關節不穩的療效觀察

陳貴彬 楊宏棟 翁陽華

（廣東省東莞市虎門醫院骨科 東莞523900）

慢性踝關節不穩（CAI）為踝關節扭傷后常見并發癥，反復扭傷可造成關節軟骨損傷，損傷嚴重者可發展為創傷性關節炎，給患者正常工作和生活帶來極大不便。距腓前韌帶（ATFL）、跟腓韌帶（CFL）為CAI最常見的損傷韌帶。CAI臨床多先采用保守治療，若治療無效則需行外科手術治療[1～2]。相關研究表明，ATFL結合CFL重建手術能夠使踝關節力學穩定性得到有效維持，促進患者踝關節功能快速恢復。本研究探討踝關節鏡下ATFL結合CFL重建治療CAI的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院醫學倫理委員會批準，選取2016年6月～2019年12月于東莞市虎門醫院接受治療的115例CAI患者為研究對象。其中男64例，女51例；年齡22～41歲，平均（31.56±1.22）歲；病程5～14個月，平均（9.54±0.81）個月；體質量41～78kg，平均（59.62±5.78）kg；文化程度：大專及以上14例，高中68例，初中及以下33例。納入標準：經前抽屜試驗、距骨傾斜試驗及影像學檢查確診為CAI；為單側損傷；無全身系統性疾病；精神狀態良好，認知功能正常，可配合檢查及與隨訪工作；經保守治療無效。排除標準：患側踝關節既往發生過骨折或接受過手術；創傷性踝關節炎；患肢存在神經肌肉損傷；合并內踝韌帶損傷；伴有踝關節軟骨損傷、下脛韌帶復合體損傷、足踝部畸形。患者及家屬對研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者在踝關節鏡下實施ATFL+CFL重建術：予以硬膜外麻醉，常規消毒、鋪巾；采用前內、前外側入路，在踝關節鏡下，分離組織，顯露外踝前下部骨面，然后在對應骨面上借助等離子汽化電極實施射頻消融，以促進骨面去神經化處理；完成后用同樣辦法對距骨頸ATFL附著部位深面進行去神經化處理；清理完成后，在ATFL距骨頸足印區深面鉆取1直徑5.0 mm、深約2 cm的骨道，骨道與距骨頸保持垂直，在腓骨遠端ATFL、CTF附著足印區，采用2 mm克氏針鉆取2條前下-后上方向平行骨道，然后使用擴髓器對骨道進行擴大，保證2條骨道間距在3～5 mm左右；完成后準備實施肌腱移植，取患者自體半腱肌肌腱，對其表面滑膜、分支等進行清理，并留取平滑腱性部分（直徑3.5～4.5 mm），使用高強縫線在肌腱一端編織1.5～2.0 cm，另一端固定以備縫線用；結束后將肌腱尾端放入距骨頸骨道中并予以固定，隨后借助縫線對肌腱進行牽引，腓骨偏近側骨道內，完成后將縫線自外踝后方引出并適度收緊縫線，以有效維持張力；在外踝后方作一縱行小切口，用縫線對肌腱進行牽引，使其進入腓骨偏遠側骨道中，完成后探查肌腱松緊程度及張力情況，根據臨床經驗進行適度調整；最后再做1條骨道，位于跟骨結節區域CFL足印區，骨道直徑約5.0 mm，方向為從前方略斜向后方，借助彎鉗自跟骨皮膚切口將肌腱引出，對肌腱長度進行經驗選取后，再次編織其尾端并進行固定；在關節鏡下對重建韌帶張力、踝關節穩定性等情況進行探查，無異常后常規止血、縫合包扎，石膏固定于中立位。

1.3 觀察指標 （1）術前及術后6個月，采用美國足踝外科學會踝-后足評分系統（AOFAS）[3]評估患者踝關節功能，包含9個維度，分值0～100分，分值越低代表踝關節功能恢復效果越差；采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛水平，分值0～10分，得分越低代表患者疼痛越輕。（2）術前及術后2個月，采用Y平衡測試（YBT）[5]評估患者姿勢控制能力，測試前先測量患者下肢長度，叮囑患者仰臥于治療床上，使用卷尺測量患者髂前上棘至同側足內踝中點距離，完成后指導患者站立于測試儀上，健側腿分別向前、后內方及后外方伸出，盡可能遠地推動測試板內側面，記錄各方向上最遠距離，取3次測試值的平均值，測試值越高代表患者姿勢控制能力越強，YBT測試值=（向前評分+向后內方評分+向后外方評分）/（3×下肢長）×100%；采用自覺踝關節穩定性量表（PAI）[6]評估患者踝關節穩定性，總分10分，得分越高代表患者踝關節穩定性越差。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0統計學軟件處理數據。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前、術后6個月AOFAS、VAS評分比較術后6個月，患者AOFAS評分較術前提高；VAS評分較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者術前、術后6個月AOFAS、VAS評分比較（分，±s）

表1 患者術前、術后6個月AOFAS、VAS評分比較（分，±s）

時間 AOFAS評分 VAS評分術前術后6個月tP 72.36±6.12 94.21±0.38 38.213 0.000 5.26±0.87 1.02±0.05 52.177 0.000

2.2 患者術前、術后2個月YBT測試評分及PAI評分比較 術后2個月，患者YBT測試值為較術前提高；PAI評分較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 患者術前、術后2個月YBT測試值及PAI評分比較（±s）

表2 患者術前、術后2個月YBT測試值及PAI評分比較（±s）

時間 YBT測試值（%） PAI評分（分）術前術后2個月tP 81.32±3.11 88.46±2.09 20.434 0.000 4.78±0.93 3.05±0.41 18.253 0.000

3 討論

CAI患者因外踝韌帶損傷，多表現為疼痛、功能性不穩等癥狀。相關研究指出，韌帶重建術可有效改善CAI患者臨床癥狀，非解剖重建術及解剖重建術均為目前臨床重要的CAI外踝韌帶重建術式。其中非解剖重建是一種利用全部或部分腓骨短肌腱進行移位重建，以保持外踝穩定性的方法。該術式破壞性較大，且術中所用肌腱本身亦為患者外踝重要的動態穩定結構，術后對患者踝關節活動可產生一定限制作用。

ATFL結合CFL重建屬于解剖重建術式。本研究中對CAI患者應用踝關節鏡下ATFL結合CFL重建術治療，結果顯示術后115例患者AOFAS評分及YBT測試值均較術前提高，VAS評分及PAI評分均較術前降低，提示踝關節鏡下ATFL結合CFL重建可有效緩解患者疼痛，增強踝關節平衡性及穩定性，促進踝關節功能恢復。分析原因在于，ATFL和CFL在遠端腓骨前緣的足印區是相互通融的，在制備腓骨端行骨道過程中，先在關節鏡直視下借助2 mm的克氏針對腓骨前下部入口進行探查確定，再依據肌腱直徑對間距及骨髓道大小進行經驗調整改善，幫助手術醫師明晰腓骨端入口位置，進而對兩入口間距進行較精準評估，隨后借助2根克氏針為鉆骨道導向提供參考，能夠使術中擴髓深度得到嚴格把握，避免損傷踝管內結構[7]。同時，踝關節鏡下ATFL結合CFL重建術具有切口小、術中失血量少等優點，僅需5 cm手術操作切口及腓骨側的小切口即可完成韌帶的獲取及固定，手術對患者創傷小，且只累及一個關節，利于減輕術后疼痛，加快術后恢復[8]。此外，在關節鏡下操作視野清晰、視野范圍廣，不僅可幫助手術操作者進行廣泛徹底清理，同時可處理患者關節內其他病變，也可使手術操作更加精細，避免對關節造成不必要的損傷。本研究應用患者自體半腱肌肌腱進行ATFL、CFL重建，優點是自體半腱肌肌腱被取出后不會對患者膝關節運動造成明顯影響，但亦有一定缺點，若在遠離術區選取肌腱，相應部位可能出現切口瘢痕。因此臨床在治療中應根據實際需要進行肌腱選擇。

綜上所述，踝關節鏡下ATFL結合CFL重建治療CAI患者，可有效緩解患者疼痛，增強踝關節平衡性及穩定性，促進踝關節功能恢復。