持續性腎臟替代療法聯合鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定治療急性重度有機磷中毒臨床研究

張強

（河南省駐馬店市確山縣人民醫院 確山463200）

有機磷農藥是廣泛使用的農藥類型，因有機磷農藥所致的急性重度有機磷中毒是內科急重癥，死亡率高，嚴重威脅患者生命安全。常規治療急性重度有機磷中毒主要通過洗胃、導瀉、抗膽堿能藥物為主，但總體效果欠佳。持續性腎臟替代療法（Continuous Renal Re-placement Therapy,CRRT）是新型血液凈化技術，通過體外循環持續性清除毒素，在急重癥搶救中有重要價值。本研究選取我院急性重度有機磷中毒患者，旨在分析CRRT聯合鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液的價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月～2020年5月收治的急性重度有機磷中毒患者65例，按治療方式不同分為對照組32例和觀察組33例。對照組男13例，女19例；年齡29～52歲，平均（40.52±5.09）歲；中毒類型：敵敵畏15例，甲基對硫磷10例，敵百蟲7例。觀察組男14例，女19例；年齡28～54歲，平均（41.34±5.25）歲；中毒類型：敵敵畏14例，甲基對硫磷11例，敵百蟲8例。兩組患者基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經膽堿酯酶檢測確診為急性重度有機磷中毒；有機磷農藥服用史；合并肺水腫、昏迷、抽搐癥狀；患者家屬知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：合并原發性腎臟損傷；其他原因所致昏迷；伴有自身免疫性疾病；存在本研究所用藥物禁忌證。

1.3 治療方法 兩組常規給予洗胃、護肝、導瀉、維持電解質平衡等干預。對照組給予鹽酸戊乙奎醚注射液（國藥準字H20051948），肌注，0.1 mg/kg，1次/d；碘解磷定注射液（國藥準字H34023780），靜脈滴注，1 g/次，1次/d。觀察組在對照組治療基礎上聯合CRRT，常規低分子肝素抗凝，建立靜脈通路，選擇武漢明德生物科技股份有限公司生產的床旁血濾機治療，設置為連續靜脈-靜脈血液凈化模式，超濾率100～500 ml/h，血流量150～200 ml/min，置換液2～4 L/h，根據患者實際情況治療3～7 d。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組機械通氣時間、蘇醒時間、住院時間。（2）比較兩組治療前后心肌損傷標志物水平，抽取空腹靜脈血，離心處理，取上層清液，采用雙抗體夾心酶聯免疫法檢測血清磷酸肌酸激酶（CK）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）。（3）比較兩組治療前及治療后炎癥介質水平。抽取空腹靜脈血，離心處理，取上層清液，采用酶聯免疫法檢測血清白介素-4（IL-4）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（4）比較兩組死亡率。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0統計學軟件分析數據處理數據，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，檢驗標準α=0.05。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組死亡率比較 觀察組未見死亡病例，對照組死亡2例。經確切概率法計算，觀察組死亡率為0.00%（0/33）與對照組6.25%（2/32）比較，差異無統計學意義（P=0.239）。

2.2 兩組機械通氣時間、蘇醒時間、住院時間比較觀察組機械通氣時間、蘇醒時間、住院時間較對照組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組機械通氣時間、蘇醒時間、住院時間比較（d，±s）

表1 兩組機械通氣時間、蘇醒時間、住院時間比較（d，±s）

注：已剔除死亡病例。

組別 n 機械通氣時間 蘇醒時間 住院時間觀察組對照組tP 33 30 3.91±0.86 5.22±1.03 5.497＜0.001 4.12±0.98 6.04±1.21 6.948＜0.001 7.85±1.28 14.31±2.05 15.149＜0.001

2.3 兩組治療前后心肌損傷標志物比較 治療后兩組血清CK、CK-MB水平均較治療前降低，且觀察組較對照組低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后心肌損傷標志物比較（U/L，±s）

表2 兩組治療前后心肌損傷標志物比較（U/L，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；已剔除死亡病例。

CK-MB治療前 治療后觀察組對照組組別 n CK治療前 治療后33 30 tP 261.04±18.33 257.09±16.82 0.888 0.378 102.68±11.71*135.92±12.48*11.077＜0.001 35.11±3.51 34.60±3.34 0.589 0.558 14.22±1.84*18.64±2.03*9.066＜0.001

2.4 兩組治療前后炎癥介質比較 治療后，兩組血清IL-4、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組較對照組低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥介質比較（pg/ml，±s）

表3 兩組治療前后炎癥介質比較（pg/ml，±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；已剔除死亡病例。

TNF-α治療前 治療后觀察組對照組組別 n IL-4治療前 治療后33 30 tP 51.34±5.26 49.83±5.41 1.123 0.266 38.14±4.05*43.67±4.39*5.281＜0.001 96.31±7.22 94.51±7.43 0.975 0.334 70.05±6.84*79.33±7.12*5.275＜0.001

3 討論

急性重度有機磷中毒具有病情危重、進展迅速死亡率高等特點，需快速搶救以挽救患者生命。有機磷中毒后會抑制膽堿酯酶，致使乙酰膽堿大量聚集，從而引發中毒，是導致患者死亡的主要因素[1]。因此，臨床治療急性重度有機磷中毒治療方案中在常規洗胃基礎上給予抗膽堿能藥物，通過抑制乙酰膽堿聚集緩解中毒癥狀。鹽酸戊乙奎醚是選擇性抗膽堿能藥物，可與M、N膽堿受體相結合，抑制膽堿能神經支配的腺體及平滑肌生理功能，且可透過血腦屏障，具有較強抗膽堿作用[2～3]。有機磷進入機體后可與膽堿酯酶相結合形成磷酰化酶，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿作用，從而造成乙酰膽堿蓄積，出現中毒癥狀。碘解磷定注射液可與磷酰化膽脂酶相結合，恢復膽堿酯酶水解乙酰膽堿作用，同時與有機磷酸酯類相結合，生成無毒磷酰化碘解磷排出體外，緩解中毒癥狀。有研究顯示，碘解磷定注射液治療有機磷中毒患者，可提高搶救成功率，促使患者快速恢復，應用于臨床搶救有重要價值[4]。鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液均可緩解有機磷中毒癥狀，但對膽堿酯酶活性恢復作用有限。

CRRT是臨床治療急性腎損傷常用方案，通過模擬腎小球濾過機制達到緩慢、連續濾過中小分子毒性物質的作用，從而有效清除體內有機磷，促進病情恢復。CRRT可維持血流動力學穩定，維持內環境酸堿平衡，清除肌紅蛋白，促進患者康復[5]。相關研究指出，CRRT治療急性有機磷中毒患者，可縮短呼吸肌麻痹時間及膽堿酯酶恢復時間，減少不良反應發生[6]。本研究中觀察組機械通氣時間、蘇醒時間、住院時間較對照組短，治療后血清CK、CK-MB水平較對照組低。表明CRRT聯合鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液有助于促進康復，減輕心肌損傷。相關研究表明，有機磷中毒后會激活巨噬細胞、中性粒細胞等免疫活性細胞，誘發炎癥反應，大量分泌TNF-α、IL-4等炎癥介質[7]。CRTT濾過作用可進一步清除炎癥介質，穩定肺泡膜及細胞膜。本研究治療后觀察組血清IL-4、TNF-α水平較對照組低，提示CRRT聯合鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液可減輕炎性損傷。另外，觀察組未見死亡病例，提示CRRT聯合鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液具有較高搶救成功率。

綜上所述，CRRT聯合鹽酸戊乙奎醚、碘解磷定注射液治療急性重度有機磷中毒患者，可縮短康復時間，減輕心肌損傷及炎癥損傷。