del Nido 停搏液在成人二尖瓣聯合三尖瓣成形手術中的應用

王春樂，劉福榮，高 雪，晏 薇，文治強，唐軼倫，毛 幸，劉紫菡，熊瑤瑤

心臟瓣膜病是心臟外科常見疾病之一，手術治療是心臟瓣膜病的主要治療措施［1］。 瓣膜成形手術是通過修復瓣葉、瓣下腱索、瓣環等以恢復病損的瓣膜功能。 瓣膜成形手術無需置入人工瓣膜，保留患者自身瓣膜，避免了更換機械瓣術后需要終身抗凝而帶來的諸多問題。 從長遠的結果看，瓣膜成形術較瓣膜置換術有較高的遠期生存率，而且大大改善了患者的術后生活質量。 瓣膜成形手術難度大，手術時間較長，傳統的含血停搏液需要每30 min 灌注一次，這不但嚴重的影響了手術操作的連貫性，還增加了主動脈阻斷和心肺轉流（cardiopulmonary by?pass，CPB）時間，且多次灌注增加冠脈進氣的風險，傳統的含血停搏液已經不能滿足此類手術的要求。

del Nido 心臟停搏液（ del Nido Cardioplegia） 最初由美國匹茲堡大學Pedro del Nido 教授針對小兒未成熟心肌不能耐受多次灌注的生理特點研發而成，是一種以高鉀為基礎的改良去極化保護液，具有缺血耐受時間長，單次灌注可間隔90～120 min 以避免再灌注的優點，已被證實在小兒未成熟心肌保護中效果良好［2］。 最近多項研究表明，del Nido 停搏液用于成人心臟手術中是安全有效的［3－6］，但其在國內成人的二尖瓣聯合三尖瓣成形手術中的應用鮮見報道。 本研究的目的為了對比del Nido 停搏液與含血停搏液在二尖瓣聯合三尖瓣成形手術中的心肌保護效果，現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料和分組 收集2019 年1 月至 2020年8 月中南大學湘雅二醫院行二尖瓣聯合三尖瓣成形手術患者資料。 納入標準：年齡 18 ～70 歲； 手術方式：二尖瓣＋三尖瓣成形手術；患者首次行心臟手術。 排除標準：既往有心臟手術史； 左心室射血分數不足45%；合并其他心臟手術者。 分組：63 例患者，男性 29 例，女性 34 例，平均年齡（47.17±1.27）歲，根據術中使用的心肌停搏液種類分為觀察組30例，對照組33 例。 觀察組術中應用的del Nido 停搏液，對照組術中應用的含血停搏液（血液與晶體比例為4 ∶1），兩種停搏液的主要成分見表1，兩組患者臨床資料見表2。

表1 兩種心臟停搏液的主要組成

表2 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 方法 患者入手術室后常規吸氧和心電監護，局麻下行橈動脈穿刺，靜脈麻醉誘導后氣管插管，行頸內靜脈穿刺置管術。 使用Stockert V 型人工心肺機（德國）、TERUMO 成人膜式氧合器（日本）、動脈微栓過濾器和CPB 管路（東莞）。 預充液包括勃脈力a 1 500 ml，甘露醇250 ml。 患者均采用靜吸復合麻醉，正中開胸，上下腔靜脈、主動脈根部插管，兩組患者手術均采用淺低溫CPB（膀胱溫32 ～34℃），阻斷升主動脈后，主動脈根部灌注心肌保護液，對照組第一次灌注含血停搏液，初始劑量20 ml／kg，溫度0～4℃，每 30 min 灌注一次，每次 10 ml／kg，灌注壓力200～250 mmHg。 觀察組一次性灌注 del Nido 停搏液劑量20 ml／kg，體重＞50 kg 患者，總量不超過 1 L，溫度 8～12℃，灌注壓力 200～250 mmHg。 CPB 流量 2.0～2.8 L／（ m2·min） ，平均動脈壓維持在 60～80 mmHg，轉中維持紅細胞壓積（ hematocrit， HCT）＞0.20，pH 7.35～7.45，動脈二氧化碳分壓（ PaCO2）35～45 mmHg。

1.3 觀察指標 觀察患者術前、CPB 30 min，停機后 1 h、術后 24 h 的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度、 HCT、血鉀離子（K＋） 以及乳酸（lactic acid，Lac）；術前及術后24 h 的肌鈣蛋白 I（troponin，cTnI），心肌型肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）的濃度及肌酐（creatinine， Cr）水平；CPB 時間、主動脈阻斷時間、停搏液灌注次數、停搏液總量、晶體灌注量及心臟自動復跳率；術后24 h 血管活性藥物評分、術后呼吸機輔助時間、ICU 住院時間、術后住院時間及并發癥。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，用PP 圖進行正態性檢驗。 符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示。 兩組間計量資料采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者基本資料 兩組患者在性別、年齡、左心功能、合并癥等方面均無差異（P＞0.05）。 見表 2。

2.2 兩組患者術中CPB 相關情況比較 與對照組比較，觀察組灌注停搏液的總量、灌注次數、CPB 時間及主動脈阻斷時間均減少，心臟自動復跳率及晶體灌注量均增加，具有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術中心肺轉流相關情況比較

2.3 兩組患者圍手術期生化指標的比較 兩組患者術前和術后 24 h 血 Cr、cTnI、CKMB、Hb、HCT、血K＋、Lac 等組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。 與對照組比較，觀察組 CPB 30 min、Hb、HCT、血 K＋均減少，具有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4 和表 5。

表4 兩組患者圍手術期Hb、HCT、血K＋、Lac 比較（）

表4 兩組患者圍手術期Hb、HCT、血K＋、Lac 比較（）

注：Hb：血紅蛋白；HCT：紅細胞壓積；K＋：鉀離子；Lac：乳酸；與對照組比較?P ＜0.05

術前CPB 30 min 停機后1 h 術后24 h項目 對照組（n＝33）觀察組（n＝30） P 值 對照組（n＝33）觀察組（n＝30） P 值 對照組（n＝33）觀察組（n＝30） P 值 對照組（n＝33）觀察組（n＝30） P 值Hb（g／L） 129.08±3.14 130.90±2.32 0.774 79.55±0.92 72.73±0.60 0.001 113.20±1.67 107.40±1.57 0.014? 108.50±3.82 114.40±2.20 0.200 HCT 0.40±0.01 0.40±0.01 0.764 0.26±0.03 0.23±0.00 0.001 0.36±0.01 34.40±0.01 0.062 0.36±0.02 0.34±0.01 0.482 K＋（mmol／L） 4.12±0.06 4.03±0.06 0.202 5.33±0.09 4.83±0.04 0.001 4.34±0.06 4.03±0.06 0.001? 4.21±0.05 4.20±0.06 0.899 Lac（mmol／L） 0.91±0.04 0.81±0.04 0.098 2.10±0.08 2.09±0.09 0.932 2.02±0.12 2.07±0.15 0.817 2.01±0.11 1.91±0.15 0.587

表5 兩組患者圍手術期cTnI、CKMB 及Cr 比較（）

表5 兩組患者圍手術期cTnI、CKMB 及Cr 比較（）

注：cTnI：心肌肌鈣蛋白；CKMB：肌酸激酶同工酶；Cr：肌酐

術前術后24 h項目對照組（n ＝33） 觀察組（n ＝30） P 值 對照組（n ＝33） 觀察組（n ＝30） P 值cTnI（μg／L） 0.05±0.00 0.05±0.00 － 6.15±0.72 4.31±0.80 0.093 CKMB（μg／L） 1.00±0.00 1.00±0.00 － 28.75±2.36 24.10±1.68 0.120 Cr（mg／L） 67.70±3.03 68.12±3.24 0.925 77.55±3.07 79.88±5.54 0.707

2.4 兩組患者血管活性藥物評分及臨床轉歸比較 兩組患者術后24 h 血管活性藥物評分、呼吸機輔助時間、ICU 住院時間及術后住院時間等組間均無顯著差異（P＞0.05）。 兩組患者術后均無腦血管意外、腎衰竭及低心排等相關并發癥，僅觀察組有1 例肺部感染并發癥，兩組患者均無死亡病例。 見表 6。

表6 兩組患者血管活性藥物評分及臨床轉歸比較（）

表6 兩組患者血管活性藥物評分及臨床轉歸比較（）

注：血管活性藥物評分＝多巴胺［μg／（kg·min）］＋多巴酚丁胺［μg／（kg·min）］＋10×米力農［μg／（kg·min）］＋ 100×腎上腺素［μg／（kg·min） ］＋100×去甲腎上腺素［μg／（kg·min）］＋10 000×垂體后葉素［units／（kg·min）］，然后取 24 h 平均值

項目 對照組（n ＝33） 觀察組（n ＝30） P 值術后 24 h 血管活性藥物的評分（分） 6.24±0.20 6.00±0.34 0.528呼吸機輔助時間（h） 18.20±0.61 18.59±0.77 0.688 ICU 住院時間（d） 2.27±0.10 2.30±0.10 0.846術后住院時間（d） 9.58±0.67 9.30±0.41 0.735

3 討 論

與普通含血停搏液相比，del Nido 停搏液可有效的延長灌注間隔時間（90 ～120 min），減少再灌注次數，這不僅加快了手術的進程，也減少了冠脈進氣的風險。 本研究中，與對照組相比，觀察組灌注停搏液的總量、灌注次數、CPB 時間、主動脈阻斷時間均減少，佐證了既往關于del Nido 停搏液在這一方面的優勢［7－10］。 目前有些研究表明 del Nido 停搏液可提高心臟自動復跳率［5］，其潛在機制包括del Nido 停搏液中利多卡因以及硫酸鎂，前者通過抑制心肌細胞膜鈉通道，其可增加心肌細胞的不應期。 此外，利多卡因還可以影響 Na＋／Ca2＋交換體激活，減少 Ca2＋內流，從而減少了細胞內Ca2＋濃度，同時硫酸鎂也可以拮抗Ca2＋，加之基液為復方電解質為不含鈣，最終形成了細胞內“低鈣”的環境，減少了心肌再灌注損傷，促進了心肌細胞的復跳，本研究也發現del Nido停搏液可顯著提高患者心臟自動復跳率。 但Matte等［11］發現，小兒患者del Nido 停搏液灌注量超過1 L并不提供更多的心肌保護效果，還可能造成復跳延遲。 與此同時，Mishra 等［12］對 100 例在 CPB 下行冠狀動脈旁路移植術或雙瓣置換術的成人患者進行研究，發現del Nido 停搏液和St.Thomas 停搏液兩組患者電除顫率無統計學差異。 本研究發現del Nido 停搏液相較普通含血停搏液可提高心臟自動復跳率，與之前Kim WK 等學者研究一致，但由于本研究樣本量不多，尚缺乏普遍性，故未做統計學結論。 因此對于del Nido 停搏液能否更有效的提高患者心臟自動復跳率，仍需要更多的多中心，大樣本，前瞻性的試驗加以佐證。

良好的心肌保護是心臟手術成功的關鍵，心肌型CKMB、cTnI 含量和心血管藥物評分是反應術中心肌保護效果的重要檢測指標。 本研究結果顯示，兩組患者在心肌酶學含量及心血管藥物評分方面，觀察組較對照組低，但結果并無統計學差異，然而Valooran 等［13］研究發現 del Nido 停搏液可以減少心肌缺血，術后心肌cTnI 含量顯著低于對照組。 與此同時本研究表明del Nido 停搏液與含血停搏液均可以提供良好的心肌保護。 目前對于 del Nido 停搏液的爭議點主要在于其灌注了大量晶體液，會對患者的血液進行稀釋，同時降低了HCT，影響了外周的血氧供應。 本中心的研究也提示了del Nido 灌注的晶體液量明顯多于對照組，且CPB 中30 min Hb、HCT也明顯低于對照組；針對于此，本中心采取了適當利尿及超濾等辦法，可有效的解決此問題。 在停機后1 h 及術后24 h 兩組的HCT 均無統計學差異。 Lac 是反應外周微循環組織灌注的可靠且重要的指標［14－15］，本研究發現兩組 Lac 水平在術前、CPB 30 min、停機后1 h 以及術后24 h 組間均無統計學差異，提示可能由del Nido 停搏液引起的血液稀釋，不影響外周微循環組織灌注。 并且本研究發現，雖然大量灌注晶體液后兩組在CPB 30 min 以及停機1 h后血K＋有統計學意義，但其數值均在人體血鉀正常范圍內，無臨床意義。 本研究為單中心研究，樣本量不多，尚缺乏普遍性，對于del Nido 停搏液的潛在不足，仍需更多的前瞻性實驗或臨床分析研究，對于遠期療效仍需長期隨訪及觀察。

綜上所述，在成人二尖瓣聯合三尖瓣成形手術中，del Nido 停搏液與含血停搏液的心肌保護效果無顯著差異。 del Nido 停搏液可以減少灌注次數、縮短CPB 時間及主動脈阻斷時間，使手術更具連貫性。del Nido 停搏液在成人二尖瓣聯合三尖瓣成形手術中可提供有效的心臟保護。