全動脈化冠狀動脈旁路移植術患者院內結局的病例對照研究

田美策，吳 岳，袁 昕，王現強，王立清，張昌偉，劉凱飏，金澤健，胡盛壽

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting， CABG）手術依舊是治療多支病變冠狀動脈粥樣硬化性病變患者的金標準［1］，尤其對于復雜病變及糖尿病患者而言，CABG 手術的優勢更加明顯。CABG 最常采用的橋血管組合是左側乳內動脈（left internal mammary artery，LIMA）及大隱靜脈，其中，LIMA 的應用已經作為標準術式寫入指南（IA 類推薦），同時，LIMA 較之于大隱靜脈的長期通暢率具有優勢，故LIMA 的應用已經作為CABG 手術的必選材料。 而右側乳內動脈同樣具有優于大隱靜脈的遠期通暢率，國外觀察性研究顯示，采用雙側乳內動脈（bilateral internal mammary artery，BIMA）作為旁路材料的 CABG 手術能夠改善遠期生存率［2－3］。 但全球多中心的隨機對照臨床研究顯示，隨機接受LI?MA 及BIMA 的CABG 患者隨訪10 年生存率無顯著差異［4］。 另一方面，同時獲取 BIMA 對胸骨正中切口的愈合也有潛在的影響，有增加胸部切口愈合不良的可能性，從而對患者的術后恢復增加困難。 上述因素的存在使多支動脈的CABG 手術目前仍存爭議。 我國CABG 手術采用BIMA 起步較晚，手術例數及數據體量尚不及國外豐富，針對中國冠心病患者人群BIMA 的CABG 研究尚缺乏全面的證據。 基于此，對本單位在過去10 年進行的CABG 患者手術資料進行回顧性分析，比較采用全動脈化的CABG與經典的LIMA＋大隱靜脈的橋血管組合的CABG患者院內結局差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取 2009 年 1 月 1 日至 2019 年12 月31 日于中國醫學科學院阜外醫院心外科病區接受CABG 術的患者33 876 例，根據手術記錄篩選采用全動脈化的CABG 手術患者為全動脈組（單純BIMA、BIMA＋橈動脈或 LIMA＋橈動脈），單純LIMA＋大隱靜脈的橋血管組合的CABG 為對照組。 全動脈組患者266 例（包括單純BIMA 患者75 例，BIMA＋橈動脈患者73 例，LIMA＋橈動脈患者 118 例），對照組患者33 610 例。 入選標準為年齡≥18 歲的初次單純CABG 手術。 排除標準為：①單支橋血管的CABG；②再次手術；③同期合并其他心臟手術；④因左心室室壁瘤需同期行左室成形術。 本研究獲得本院倫理委員會的批準（倫理編號：2020－1330）。

1.2 手術方法 所有患者的麻醉處理及體外循環操作均按照中國醫學科學院阜外醫院標準化操作流程，由麻醉醫師及灌注師根據患者病情進行綜合判斷及處理。 所有CABG 手術均采用胸骨正中切口，是否采用體外循環由外科醫生決定。 LIMA 常規帶蒂獲取、右乳內動脈的獲取骨骼化或帶蒂方式、橈動脈常規從左前臂（未接受介入穿刺側）采集，大隱靜脈常規采用下肢開放切口獲取。 患者術后早期處理均按照本院外科重癥監護室標準化流程進行。

1.3 統計學分析 所有統計學分析均采用R4.0.4統計軟件包（R Foundation for Statistical Computing，Vienna，Austria）完成，計數資料采用構成比描述，連續性變量應用均數±標準差（）表示，非正態分布資料采用中位數和四分位數間距［Q（Q1，Q3）］描述。 計數資料組間比較采用連續校正χ2檢驗，當四格表中理論頻數小于5 時，使用Fisher 精確概率法；正態分布的計量資料組間比較采用成組t檢驗（兩組）；非正態分布的計量資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。 采用傾向性評分（propensity score matc?hing，PS）匹配法調整全動脈組與對照組間的基線因素偏倚。 每名患者的PS 評分通過納入一系列術前基線資料的多因素Logistic 回歸獲得，卡鉗值取兩組傾向性指數標準差的20%。 根據匹配后的兩組間基線資料標準化均值差（standardized mean differ?ence，SMD）結果，采用逆概率加權法（inverse proba?bility of treatment weighing，IPTW）進一步減少偏倚。分析匹配后的兩組圍術期結局差異，并在加權匹配后的樣本中分析全動脈組的圍術期并發癥及其他結局指標的風險［優勢比（odds ratio，OR）／β 值＋95%置信區間。

2 結 果

2.1 術前基線資料 傾向性評分匹配前全動脈組女性患者比例和年齡較低、合并癥少、心功能和心臟手術風險評分整體優于對照組。 采用傾向性評分匹配后，仍有個別變量欠均衡（性別 SMD ＝0.10；急診手術 SMD＝0.11），見表 1。 因此，進一步采用 IPTW匹配，組間SMD 均明顯小于0.1，兩組間基線資料趨于均衡，見表2。

表1 匹配前和1 ∶1 傾向性匹配后兩組間基線資料比較

表2 采用逆概率加權法匹配后兩組間基線資料比較

2.2 圍術期資料及術后結局和并發癥比較 在IPTW 匹配后的樣本中，全動脈組的手術時間較對照組顯著延長（P＜0.001），兩組間體外循環時間及主動脈阻斷時間無統計學差異，但全動脈組平均遠端吻合口數組明顯少于對照組（P＜0.001），提示全動脈組的血運重建總體花費時間更多。 全動脈組的血制品使用率（P＝0.008）、紅細胞輸注率均顯著高于對照組（P＜0.001），全動脈組術后房顫的發生率較對照組明顯升高（P＝0.01），院內死亡率、主動脈內球囊反搏（intra－aortic ballon pump，IABP）使用率、術后引流量、二次開胸止血、機械通氣時間、機械通氣時間大于48 h 例數、ICU 住院時間以及術后急性腎損傷（使用改善全球腎臟病預后組織標準，包含至少以下標準中的一條：①術后48 h 內血肌酐增加≥26.5 μmol／L；②7 天內血肌酐較基線水平增加≥1.5 倍；③尿量＜0.5 ml／（kg·h）持續 6 h）、術后心肌梗死（本研究采用美國心血管造影與介入治療協會的圍術期心梗定義，即肌酸激酶同工酶升高程度≥10 倍參考值上限，或肌鈣蛋白≥70 倍正常值上限）、術后卒中、切口清創縫合等與對照組比較均無顯著差異。 見表3。

表3 采用逆概率加權法匹配后的兩組圍術期資料、術后并發癥及住院結局比較

2.3 全動脈CABG 患者圍術期結局的風險分析 在IPTW 匹配后的樣本中，采用加權廣義線性模型（weighted generalized linear model，svyglm）及一般線性模型（linear model，lm）分析了全動脈 CABG 患者圍術期結局指標的風險（表4）。 顯示在采用IPTW后的樣本中，全動脈CABG 患者顯著增加術后血制品使用、紅細胞輸注及術后房顫的發生風險，同時全動脈CABG 患者顯著延長總體手術時間，在院內死亡、IABP 使用、二次開胸、切口清創縫合及ICU 住院時間等結局指標上，全動脈組患者較之于對照組患者發生風險無顯著差異。

表4 全動脈化組對圍術期結局及并發癥的風險分析（n＝266）

3 討 論

本研究通過回顧性分析本院在2009 年至2019年的10 年間完成的單純CABG 患者，比較了全動脈化CABG 患者與傳統的LIMA＋大隱靜脈橋血管組合方案的CABG 患者在院內結局及并發癥方面的差異。 發現全動脈組較對照組比較，其整體手術時間顯著延長、遠端吻合口數量更少、術后血制品和紅細胞的使用率，以及術后房顫的風險顯著增加；而在住院死亡率、IABP 的使用，以及其他并發癥方面，全動脈化組較對照組發生風險無顯著差異。

全動脈或多支動脈化的CABG 近年來成為外科血運重建領域的趨勢，其基本出發點在于充分利用動脈橋遠期通暢率高于靜脈橋的優勢，在常規應用左乳內動脈基礎上，同時應用右側乳內動脈、橈動脈乃至其他動脈橋血管材料。 迄今為止，世界各國的多項觀察性研究證據普遍傾向于全動脈或多支動脈的 CABG 能夠改善患者遠期生存率［2－3，5－7］。 但即便如此，全動脈化CABG 的應用率依然不高，根據歐美國家的心臟外科數據庫統計，BIMA 的使用率僅為4.1%～10.0%［8］。 主要原因在于外科醫生對圍術期風險的擔憂，尤其是獲取BIMA 后的胸骨切口感染發生風險，盡管既往研究表明采用骨骼化BIMA 的獲取方式并不增加切口感染風險［5］，但外科醫生在權衡動脈橋帶來的遠期獲益與圍術期風險時，仍然可能更傾向于較為保守的策略［9］。

由于人種差異，在中國患者人群中實施全動脈乃至多支動脈的CABG 患者在圍術期風險與遠期結果方面，未必與歐美的研究結果一致。 基于此，本研究首先通過觀察匹配前的兩組對比可以發現，外科醫生傾向于在更年輕、合并癥更少的男性患者中進行全動脈化CABG，由此規避潛在的圍術期風險。 對照組患者中女性患者比例為22.8%，糖尿病患者比例為36.1%，而在全動脈組患者中，上述比例僅為10.5% 與 28.9%。 全動脈組的 EuroSCORE 及 Si?noSCORE 評分也顯著低于對照組，進一步體現了外科醫生在擬定手術策略時的患者傾向，這一結果也與Chikwe 等［10］的回顧性研究中，在匹配前發現的患者基線差異相一致。 在IPTW 后的圍術期資料及院內結局和并發癥比較中，發現全動脈組的手術時間顯著長于對照組，與此同時全動脈組的遠端吻合口數目顯著少于對照組，手術時長的差異很可能源自獲取雙側乳內動脈時額外增加的操作時間，亦有可能來自外科醫生在進行全動脈化血管獲取過程中的學習曲線。 此外，本研究首次顯示全動脈組顯著增加了對術后用血的需求，血制品及紅細胞使用病例均顯著高于對照組。 這一發現與Werner 等的研究結論相反，根據后者的統計，匹配前的全動脈CABG組紅細胞使用率12.2%，而對照組則為30.1%（P＝0.008）［11］，本研究 IPTW 匹配后顯示全動脈組的紅細胞使用風險顯著增加（P＝0.001），全動脈組手術時間的延長導致術中失血的增加。 國內其他中心研究顯示常規 CABG 術后輸血發生率為 12.5%［12］。 與此同時，本研究發現術后房顫的發生率在全動脈組顯著升高（P＝0.01），這一結果目前尚未見于同類研究中。 CABG 手術后房顫的發生機制目前尚未完全確立［13－14］，Koch 等研究發現紅細胞的輸注可能與術后新發房顫有關聯［15］，因此本研究發現的房顫發生率差異也可能與全動脈組升高的輸血率相關，但鑒于回顧性資料中存在其他未納入的混雜因素，因此該結果有待進一步研究探討。 除此之外，院內死亡率以及其他并發癥如IABP、機械通氣使用時間、二次開胸、卒中、心梗等，在兩組間均未發現顯著差異，體現了全動脈CABG 手術在安全性方面與常規CABG 手術無異。 值得一提的是，國外隨機對照研究中顯示BIMA 與單側乳內動脈CABG 胸骨愈合不良發生率分別為 3.5%和 1.9%［4］，本研究顯示全動脈組并未增加切口清創縫合的風險（P＝0.97），可能與本回顧性樣本中糖尿病患者的比例較低，以及平均年齡較低有關。

本研究局限性在于回顧性隊列本身的偏倚，雖然進行了傾向性匹配控制混雜因素，但有未納入調整的混雜因素影響。 與此同時，采用“No－Touch”大隱靜脈獲取技術的臨床研究目前也在進行中［16－17］，小樣本研究顯示No－Touch 靜脈橋血管材料遠期通暢率可媲美乳內動脈［18－19］，因此未來有必要將采用No－Touch 大隱靜脈材料的患者納入與全動脈化CABG 的前瞻性平行隊列，并進一步研究比較全動脈化CABG 對患者的長期生存率影響。

4 結 論

本研究通過回顧性分析本院過去10 年間的單純CABG 患者資料，比較了全動脈化CABG 與常規LIMA＋大隱靜脈的CABG 手術患者圍術期及院內結局和并發癥，通過傾向性匹配分析發現，全動脈化CABG 顯著延長了手術時間，且增加了術后輸血及房顫發生的風險。 院內死亡及其他嚴重并發癥在兩組間無顯著差異。