急性A 型主動脈夾層術前合并腦缺血患者的手術治療效果分析

劉 暢，薛云星，陳 楊，王東進

急性A 型主動脈夾層（acute type A aortic dis?section， AAAD）為一種心血管疾病，發病率逐年增加并具有高致死性，所以早期診療非常必要［1］。 此病首發癥狀一般是出現無法耐受的胸背部撕裂樣疼痛，病理生理則是主動脈內膜破裂，血液通過破裂的內膜破口進入主動脈壁中層導致主動脈壁撕裂以及剝離被加劇，常累及主動脈弓頭臂干等分支血管。如未采取相應的治療措施，初期即會有破裂死亡，每小時死亡率增加1%，48 h 內50%患者死亡，超過75%的患者在一個月內死亡。 當前最佳治療方式為外科手術［2－3］。 同時由于 AAAD 的病理生理特點，有大約5%～20% 的患者會在圍手術期出現腦部并發癥，而術后五年期的生存率僅為 60%左右［2－3］。所以，對患者恢復效果產生最大的影響因素在于AAAD 腦損傷，而針對AAAD 術前合并腦缺血患者的手術治療目前沒有明確的指導意見，爭議較大。所以為了探討AAAD 術前合并腦缺血的臨床特征、腦缺血分型和手術干預的效果和預后及體外循環（extracorporeal circulation， ECC）的管理，總結本中心治療經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本中心2011 年1 月至2019 年 10 月 AAAD 患者 1 040 例，篩選術前合并腦缺血患者共連續入組105 例（10.09%）患者，根據術前腦缺血類型分為一過性腦損傷（transient brain in?jury，TND）組 89 例（84.8%）和永久性腦損傷（per?manent brain injury，PND）組 16 例（15.2%）。 所有AAAD 患者急診手術時間不超過24 h，全組患者均采用深低溫停循環ECC 管理合并或不合并腦灌注。主動脈弓部開放吻合。

1.2 相關指標收集 收集患者的術前一般情況及合并癥等資料（表1）、術中 ECC 和手術資料（表2）、術后 ICU 及并發癥資料（表 3）及 1 ～60 個月的隨訪并繪制生存期曲線（圖1）。

圖1 急性A 型主動脈夾層患者近期和遠期生存曲線

表1 急性A 型主動脈夾層患者術前資料

1.3 統計學處理 本研究中所有數據均使用SPSS 19.0 進行統計分析。 其中計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料以n（%）表示。 對滿足方差齊性的臨床數據進行多組間單因素方差分析（one－way ANOVA），最小顯著性法（least significance difference，LSD）進行兩兩比較。 不滿足方差齊性的臨床數據，采用非參數檢驗（ Kruskal－Wallis 檢驗），對于偏態數據進行正態化修正，用中位數四分位間距［Q（Q1，Q3）］表示。 以P＜0.05 作為有統計學意義。 通過 K－M 法針對患者生存曲線進行繪制，以log－rank 進行差異對比檢驗分析。

2 結 果

2.1 一般資料比較 全組105 例術前合并腦缺血的AAAD 患者平均年齡（56.2±12.3）歲，男性及高血壓病占較大比例。 兩組患者除卒中病史（P＝0.012）、術前肢體缺血病史（P＝0.036）外，其他術前資料沒有統計學差異。 見表1。

2.2 術中資料比較 全組患者插管方式的選擇、平均手術時間、ECC 時間、阻斷時間、深低溫停循環時間、ECC 腦保護方式均沒有顯著差異（P＞0.05）；手術方式上，主動脈根部重建的比例PND 組較TND 組大（P＝0.024）。 見表 2。

表2 急性A 型主動脈夾層患者手術中資料

2.3 術后資料比較 兩組患者術后ICU 資料統計，平均住院天數（19.8±12.2）d，TND 組較 PND 組住院時間長（P＝0.003）。 兩組患者術后的機械通氣時間、ICU 住院時間、術后腦梗、腦出血、偏癱、術后腎損傷、術后持續腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、二次開胸止血方面均無顯著差異（P＞0.05）。 全組死亡率 20.0%（21／105），TND 組較 PND 組死亡率低（P＝0.010）。 見表 3。

表3 急性A 型主動脈夾層患者術后資料

2.4 隨訪資料統計結果 使用Kaplan－Meier 法對30 d 內死亡率（近期生存）繪制生存曲線；對患者進行1 ～60 個月的隨訪（遠期生存）繪制生存曲線，使用log－rank 檢驗比較差異。

兩組患者近期生存比較，TND 組較PND 組高（P＝ 0.0016，HR 3.523， 95%CI：1.048～11.84）；遠期生存比較沒有顯著性差異（P＝ 0.1412，HR 0.6597，95%CI：0.048～9.063）。

3 討 論

本研究AAAD 患者中術前合并腦缺血患者共105 例，占所有接診 AAAD 患者的 10.09%；全組 30天內死亡21 例，死亡率為20.0%，這與先前研究報道有大約5%～20%的AAAD 患者會在圍手術期出現腦部并發癥，且術后五年期生存率僅為50%～70%大致相似［2－3］。 由于 AAAD 的病理生理及血流動力學的特點，較常累及主動脈弓大彎側，高壓血流通過位于升主動脈或主動脈弓部的破口向頭部分支血管剝離主動脈，程度相對較輕時，患者沒有明顯腦部癥狀；當剝離較嚴重引起管腔的受壓狹窄、閉塞，甚至內膜片的翻轉，或者假腔內低速血液導致形成血栓的脫落，都會導致腦部灌注不良［4］，約占據全身灌注不良比例的 3%～13%［5］。

通常而言，患者出現的AAAD 腦部灌注不良癥狀一般是昏迷、語言與感知障礙、中風以及意識喪失等［6］。 其可劃分為兩種類型：第一，PND：屬于中樞神經系統嚴重并發癥，可觀察到影像學陽性的腦栓塞，在接受治療之后一般無法完全恢復，會對患者轉歸產生嚴重不良影響，包括：昏迷、截癱、偏癱及其他中樞或外周神經損傷。 第二，TND：其具有高發生率，屬于術后一過性神經功能障礙，一般沒有腦影像陽性特征，是腦功能出現的短暫且微小的損傷，一般是與血流中斷等造成腦缺血性損傷存在關聯，在接受治療之后可在短時間之內得以恢復，包括：短暫的神經系統癥狀，譫妄、躁動、定向障礙。 本研究結果顯示既往有腦卒中病史的患者發生主動脈夾層后更易出現PND，發生過病變的腦血管被夾層累及更加難以恢復。 AAAD 累及頭部分支血管導致的中樞神經系統嚴重并發癥狀，代表患者預后不良。 針對出現昏迷的患者而言，當前大部分學者都認為應通過及時手術治療對腦部灌注不良予以解除［7］。 有日本研究者報道結果顯示，在24 例AAAD 患者當中，一旦出現昏迷則及時采取急診手術治療，可將死亡率控制在12.5%［8］；而加拿大心臟外科醫生對 AAAD的治療認為，伴有昏迷的AAAD 患者，為手術的禁忌證，多提示術后預后不良［9］。 Zhao 等［10］針對 78 例急性近端主動脈夾層患者臨床治療情況作出報道，其中有17 例患者在術前有腦梗死，該類患者手術死亡率為57%。

目前針對AAAD 患者術前合并腦損傷腦缺血是否應手術治療，仍沒有明確的定論，且手術效果不是很理想。 所以統計分析本中心AAAD 術前合并腦缺血的患者手術的圍術期資料，腦缺血分型和手術干預的效果和預后及ECC 的管理，力求尋找減少患者腦部并發癥及死亡率最優措施。 AAAD 因病變特點，夾層累及主動脈弓、頭臂血管，外科醫生需根據主動脈夾層累及腦血管的病變情況、患者狀態及搶救情況采取不同的外科手術方式、主動脈弓部處理方法、主動脈根部處理方法和不同的插管方式。 本結果顯示AAAD 合并PND 與TND 兩組患者，在插管方式（腋動脈插管、股動脈插管、腋動脈合并股動脈插管）的選擇上沒有統計學差異。 伴隨不同的插管方式的選擇，決定了不同的腦保護方式及ECC 管理。 腋動脈插管患者可以行深低溫停循環＋選擇性腦灌注，股動脈插管患者可以行單純深低溫停循環，上下腔靜脈插管可以行深低溫停循環＋逆行選擇性腦灌注。 自Fris 對中低溫順行選擇性腦灌注行主動脈弓部手術首次報道后，順行選擇性腦灌注成為AAAD 累及主動脈弓部術中腦保護的首選措施［5－9］。也有文獻報道股動脈置管有潛在的腦卒中和灌注不良發生危險［11］。 但隨著近年來研究的深入，國內外多有報道單純深低溫停循環和選擇性腦灌注、順行腦灌注和逆行腦灌注、單側腦灌注及雙側腦灌注等不同的腦保護方式的選擇對患者術后的腦損傷影響沒有明顯的差異［12］，本研究中對AAAD 術前合并腦缺血患者的腦保護方式的選擇上沒有統計學差異，不同腦保護方式的選擇對患者術后腦損傷影響是否有差異仍是進一步研究的方向。 盡管目前有部分研究顯示中度低溫與深低溫可能沒有差異［13］，但本團隊認為深度低溫不僅能對腦有效的保護，對于全身臟器尤其是停循環期間的腎臟、脊髓缺血損傷也有一定的保護作用，所以仍然采用深低溫的ECC 腦保護策略。 另外本研究中 AAAD 患者術前合并腦缺血損傷經手術治療，30 天內合并TND 組死亡率為15.7%，手術及腦保護措施較滿意，而合并PND 組死亡率為43.8%，死亡率較高。

目前本中心建立“中心醫院＋平臺醫院”大血管疾病診療平臺，大力倡導大血管疾病“6 h 生命圈”，針對一過性腦缺血以及中風TND 的AAAD 患者而言，需要爭取在夾層破裂、腦部及全身臟器缺血病情繼續惡化前實施外科手術；而針對昏迷PND 患者而言，則需要慎重而行，大部分患者會有預后不良。 盡管本中心自大血管疾病診療中心成立之后，急診手術率100%，但是由于急診外科手術醫療體系仍與日本等發達國家存在不小的差距，從患者發病到手術的平均時間是 18（12.0，36.75）h，有相當部分患者已經出現腦部癥狀的進展。 盡管術前合并腦缺血PND的AAAD 患者術后的死亡率較高，但是仍有半數以上的患者得以存活，仍然有手術的意義。 AAAD 合并腦缺血腦損傷患者的腦保護需要外科醫生、麻醉醫生、ECC 醫生、ICU 醫生的共同參與。 術中有效的腦保護措施和ECC 管理是AAAD 手術成功的保障。