超聲引導下頸神經阻滯聯合銀質針導熱療法在頸型頸椎病治療中的療效觀察*

耿光星 張學廣 耿世馨 申 文

（1 江蘇省淮安市第四人民醫院麻醉科，淮安 223100；2 徐州醫科大學麻醉學院，徐州 221004；3 延邊大學醫學院麻醉系，延吉 133000；4 徐州醫科大學附屬醫院疼痛科，徐州 221006）

頸椎病是頸椎骨關節、韌帶或椎間盤退行性變，壓迫或刺激鄰近神經根、脊髓、血管及軟組織，導致頸、肩部產生麻木、疼痛等一系列的臨床癥狀。對于本病絕大部分可采用非手術治療。目前研究較多的是超聲引導下頸神經阻滯治療[1]、中醫針灸推拿[2]、銀質針導熱[3,4]等治療方法。神經阻滯治療精準、可視，將藥物注射于神經附近，損傷小、起效快，但維持時間短；銀質針導熱療法主要應用于軟組織疼痛，起效慢但作用持久。本研究通過將超聲引導下頸神經阻滯與銀質針導熱療法結合，探討該方法在緩解頸型頸椎病病人的疼痛、提高其生活質量上的療效及可行性。

方 法

1.一般資料

本研究經徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準通過(XYFY2019-KL031)，選取2018 年9月至2020 年10 月徐州醫科大學附屬醫院疼痛科就診的頸型頸椎病病人86 例，按隨機數字表法分為對照組（C 組）和試驗組（T 組）。向所有參加本研究的病人告知風險并簽署知情同意書。

納入標準：①符合中國康復醫學會2010 版《頸椎病診治與康復指南》[5]頸型頸椎病的診斷標準，頸椎X 線、CT、MRI 正常或提示頸椎生理曲度變直、頸椎椎體輕度退變，同時伴有頸、肩部壓痛；②認知能力正常，能夠配合完成數字評價量表；③數字評分法 (numerical rating scale,NRS) 評分≥4。

排除標準：①控制不良的高血壓、糖尿病病人；②合并凝血功能障礙；③治療局部有皮損或感染；④伴有精神障礙或藥物濫用；⑤對神經阻滯過程中應用的藥物過敏；⑥拒絕參加本研究實驗。

2.治療方法

對照組：銀質針導熱療法治療。按壓痛點布針，根據疼痛區域選取壓痛最明顯處即為痛點。操作步驟：采取頸部前屈俯臥位，根據痛點確定針刺部位與范圍。壓痛點多分布于軟組織和骨骼肌附著處。頭半棘肌、頸半棘肌、頭夾肌、頸夾肌、岡上肌、岡下肌、肩胛提肌、斜方肌、小圓肌等肌肉的壓痛明顯處布針。局部消毒，0.5%利多卡因0.1 ml 皮內注射（按照進針點依次做皮丘），減少銀質針進針及加熱時皮膚的刺痛與灼痛。戴無菌手套，持無菌銀質針刺入皮丘，經皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜直至骨膜達病變區域深層，直至引發出強烈的酸麻脹針感為止，共布約16 針。接通巡檢儀(上海高品醫學激光科技開發有限公司YRX-1A-16)，在針體尾端套加熱探頭，通電加熱，病人可自覺患部深層舒適的溫熱感（見圖1）。探頭加熱15 min 后關機，等待3～5 min 銀質針冷卻后拔針，針眼碘伏消毒。囑病人注意避免局部皮膚感染，3 天內不能洗澡或與水接觸。

圖1 銀質針導熱療法的進針點及連接巡檢儀

試驗組：超聲引導下頸神經阻滯聯合銀質針導熱療法治療。病人進入治療室監測生命體征、開通靜脈通路。根據病情需要，選擇相應神經，可單支亦可多支。索諾聲彩色多普勒超聲診斷儀定位下，顯示頸部脊神經后內側支（見圖2）。為縮短穿刺路徑，減少損傷，采用平面外進針。穿刺方法：患側向上側臥，觸診確定乳突，高頻線陣探頭自乳突下緣向前緩緩移動，顯示C1和C2關節柱后緩緩向尾端移動超聲探頭，即可顯示出所需阻滯的關節突關節，在相鄰的兩個關節突關節之間的谷底，可見橢圓型的脊神經后內側支。常規消毒后，穿刺點注射0.5%利多卡因0.5 ml 局部麻醉，平面外進針，穿刺針自后向前（注意遠離椎動脈），對準超聲引導下頸神經后內側支靶點進針，到達靶點后，注入藥物2 ml。藥物配制：2%利多卡因2.5 ml，甲鈷胺1 mg，復方倍他米松1 ml，使用生理鹽水稀釋至10 ml。

圖2 MRI 及頸神經后內側支超聲圖像

阻滯成功后，病人休息30 min，無不良反應可返回病房。第3 天行銀質針導熱療法治療，具體操作方法同對照組。以上兩組治療1 周后，重復治療1 次。

3.觀察指標與療效評估

采用NRS 評分評估病人疼痛程度，NRS 分值由0～10 的數字組成，10 分代表“最劇烈的疼痛”，0 分代表“無痛”，病人選擇1 個數字代表其疼痛程度。

頸痛量表(northwick park neck pain questionnaire,NPQ)包含9 項，每項均分為5 個等級，從重到輕分別計4、3、2、1、0 分，其中包括頸痛的嚴重程度、每天發生疼痛持續時間長短、攜帶重物的能力、日常工作受影響的程度、對社交活動影響的程度、手指肩臂在夜間休息時發生麻木或針刺感的嚴重程度、影響睡眠的頸痛程度、看電視及閱讀受影響的程度、駕駛車輛是否受影響（無駕駛經歷的受試者，此條目將不參與評分）。各項得分相加為NPQ 總得分，得分高者，說明病人頸痛嚴重，生活質量差。

記錄兩組治療前、治療1 周、2 周、4 周、8周、12 周結束隨訪時NRS 評分及1 周、4 周、12周NPQ 評分。

4.統計學分析

使 用SPSS 19.0 和Graphpad Prism 5.0 軟 件進行統計分析。服從正態分布的計量資料采用均數± 標準差(±SD) 表示。組間比較采用獨立樣本t檢驗。組內不同時間點比較采用單因素重復測量方差分析。非正態分布的計量資料采用中位數(M)表示，組間同一時間點比較采用Mann-Whitney-U 檢驗，組內不同時間點比較采用Friedman 檢驗。計數資料用率表示，采用X2檢驗或Fisher 精確檢驗。檢驗水準α = 0.05，P< 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1.人口學和臨床特征資料

本研究初步篩選了符合頸型頸椎病診斷標準的病人91 名，其中有5 例拒絕參加本研究，剩余86例分為兩組。對照組有3 例失訪，最終40 例完成全部治療方案和隨訪。試驗組3 例退出研究、2 例失訪，最終38 例完成全部治療方案和隨訪。

兩組病人年齡、病程、性別、血壓、病變部位差異均無統計學意義(P> 0.05)。病變部位疼痛局限于單側采用單側布針；雙側均有疼痛采用雙側布針。而神經阻滯則在嚴重的一側進行操作。兩組病人在病變單側和雙側上差異無統計學意義（見表1）。

表1 一般臨床資料

2. 兩組病人治療前后NRS 評分比較

兩組病人治療前NRS 評分比較無顯著性差異；與治療前比較，兩組病人治療后各觀察點NRS 評分均顯著下降；與對照組比較，試驗組治療后1 周、2 周、4 周的NRS 評分顯著降低(P< 0.05)，而治療后8 周、12 周時無顯著性差異（見表2）。

表2 兩組病人治療前后NRS 評分比較

3. 兩組病人治療前后NPQ 評分比較

兩組病人治療前NPQ 評分比較無顯著性差異；與治療前比較，兩組病人治療后各觀察點NPQ 評分均顯著下降；與對照組比較，試驗組治療后1 周、4 周評分顯著降低(P< 0.05)，而治療后12 周時無顯著性差異（P> 0.05，見表3）。

表3 兩組病人治療前后NPQ 評分比較

討 論

頸椎病發病逐年上升，且趨于年輕化，其患病率3.8%～17.5%[6]，40～50 歲的成年人發病率為50%[7]。頸型頸椎病退行性變的影像學檢查并不明顯，而以頸、肩部肌肉麻木、疼痛等臨床癥狀為主。本研究將現代疼痛治療手段-神經阻滯與傳統醫學-銀質針導熱療法結合。超聲引導下，將鎮痛液（糖皮質激素和局部麻醉藥混合液）精準注射到頸神經后內側支附近，糖皮質激素抑制疼痛外周敏化和中樞敏化[8]，可在數小時內迅速起效，緩解疼痛。局部麻醉藥選擇性阻斷受損部位痛覺纖維傳導，起到抗炎和改善局部血液循環作用[9]。銀質針導熱療法針對軟組織痛有著獨特的療效。根據痛點在頸肩壓痛處布針，可通過加熱的銀質針將熱能傳導到深層疼痛部位并向周圍病變軟組織擴散，熱反應可深達骨膜，改善局部組織血供。治療后1周肌痙攣逐步緩解，疼痛感減輕，治療后1～3 個月疼痛癥狀多可消除。故本研究試驗組在治療后近期1～4 周內NRS 評分和NPQ 評分均較對照組降低，緩解疼痛效果優于對照組；治療遠期8～12 周緩解疼痛效果，兩組比較無統計學差異。本研究優點在于阻滯后第3天行銀質針導熱治療，在神經阻滯鎮痛效果減退之前，銀質針治療緩慢起效，取長補短，使整個治療過程效果更佳。

綜上所述，采用超聲引導下神經阻滯聯合銀質針導熱療法治療頸型頸椎病，可快速緩解疼痛、作用持久。