CT 引導下彎針法脈沖射頻治療三叉神經第I 支帶狀皰疹的臨床研究*

孫運中 郭曉麗 王曉川 馬建云 沈啟明 吳彥生 張 贏

（蘇州高新區人民醫院疼痛科，蘇州 215129）

帶狀皰疹 (herper zoster, HZ) 是由于水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經元，以疼痛和皮疹為主要表現的一類疼痛科常見病[1]。而三叉神經區域的帶狀皰疹因解剖位置特殊，帶狀皰疹后神經痛 (postherpetic neuralgia, PHN) 發生率高，治療頗為棘手，是疼痛治療領域的難點和熱點[2]。脈沖射頻 (pulsed radio frequency, PRF) 技術廣泛應用于各部位PHN 的治療[3]。近年來PRF 治療頭面部帶狀皰疹急性期的研究也逐漸增多，但其中不乏療效欠佳者[4]。射頻靶點的精準性是影響療效的關鍵，CT 對三叉神經周圍影像結構顯示清晰，配合彎針可更好的將射頻針工作端穿刺至靶點處。因此，本研究通過前瞻性隨機對照研究分析CT 引導下彎針法脈沖射頻對三叉神經第I 支帶狀皰疹病人的臨床療效，旨在為PRF治療三叉神經第I 支帶狀皰疹提供理論依據。

方 法

1.一般資料

本研究經蘇州高新區人民醫院倫理委員會審查并同意（倫SGY201616），選取2016 年10 月至2020 年3 月間在疼痛科診斷為三叉神經第I 支帶狀皰疹病人共46 例。將符合納入標準的病人按隨機數字表法分為藥物組和射頻組，每組23 例。

納入標準：①符合《中國臨床皮膚病學》中帶狀皰疹的診斷標準；②發病在10 天內且未經過治療；③發病部位為單側三叉神經第I 支；④就診時疼痛視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分> 5；⑤能夠客觀評價自身疼痛并評分。

排除標準：①心肝腎功能不全或伴有其他嚴重系統性疾病；②顱內感染、占位；③孕婦或哺乳期婦女；④患有心理精神性疾病；⑤凝血功能障礙；⑥穿刺部位有感染，或其他全身感染；⑦有其他不能配合治療的情況。

2.治療方法

（1）藥物組：常規口服泛昔洛韋抗病毒治療，每次0.25 g，每日3 次，連用7 日；口服甲鈷胺片，每次500 mg，每日3 次，連用30 天；口服加巴噴丁900～1800 mg，首日服用300 mg，睡前服用，第2 日逐漸加量至300 mg，每日2 次，第3 日增至每日3 次，此后根據病人疼痛程度加量，如病人出現頭暈、惡心等不良反應，則降低劑量至不良反應消失，最多不超過每日1800 mg；口服鹽酸曲馬多膠囊，每日1 次，根據疼痛程度調整劑量，每日不超過400 mg。

（2）射頻組：藥物治療同藥物組，在此基礎上聯合CT 引導下彎針法選擇性三叉神經第I 支脈沖射頻治療，操作方法如下：病人取仰臥位，胸部墊薄枕，體表穿刺點選在病人口角外2～3 cm 處，并在該處做好標記。穿刺點周圍皮膚常規消毒鋪巾單，先用1%利多卡因對局部皮膚及深部組織進行麻醉，將18G 射頻穿刺針在距離針頭10 mm 處折成與針體約15°彎角，進針針體方向朝眼眶下緣方向，與冠狀位成15°～20°角，行CT 薄層掃描，掃描層后1 mm、層距2 mm，在CT 引導下穿刺至卵圓孔，CT 掃描確認針尖在卵圓孔口內（見圖1），回抽無腦脊液、血液、氣體等異常情況，行50 Hz 感覺神經及2 Hz 運動神經測試（美國Baylis 射頻儀），通過轉動穿刺針針體調整針尖角度并以0.5 V 以內誘發出第I 支配區域麻木及跳動，確認穿刺針位置，回抽無血無液后注入2%利多卡因1 ml，射頻儀切換至脈沖射頻模式以 42℃ 20 ms 2 Hz 300 s 參數進行脈沖射頻治療，術畢拔針。

圖1 三叉神經節第I 支（白色箭頭）

3. 觀察指標與療效評定

（1）疼痛強度評定：采用VAS 評分評定病人疼痛程度，0 代表無痛，3 分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：病人疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：病人有較強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲睡眠。分別評定病人治療前1 天和治療后1 周、2 周、4 周、12 周的疼痛程度。

（2）睡眠質量評定：采用匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 評分來評定睡眠質量情況，其由7 個成分按0～3 分計分，累計相加得總分，總分范圍為0～21 分。得分越高代表睡眠質量越差。分別在治療前1 天和治療后1 周、2 周、4 周、12 周進行睡眠質量評估。

（3）血清白介素-6 (interleukin 6, IL-6) 水平：分別于治療前1 天和治療后1 周、2 周、4 周、12周清晨采集空腹外周靜脈血送至蘇州高新區人民醫院檢驗科測定血清IL-6 濃度。

（4）PHN 的判斷與發生率：治療30 天后VAS評分> 3，即判定為PHN，PHN 發生率 = PHN 發生人數/總人數。

（5）安全性評估：觀察并記錄期間病人不良反應的發生情況。

4.統計學分析

采用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±SD)表示，采用重復測量方差分析進行檢驗，計數資料采用頻數表示，采用卡方檢驗進行檢驗，相關性分析采用Pearson 分析方法，P< 0.05 為差異具有統計學意義。

結 果

1.兩組病人一般資料比較

兩組病人在12 周隨訪期內，藥物組有3 例病人分別在治療2 周、6 周、7 周因療效欠佳退出研究，接受其他治療，射頻組病人無失訪，最終43名病人完成本研究。兩組病人根據淺感覺檢查結果，分為激惹型、麻痹型和混合型，其中藥物組激惹型12 例，麻痹型6 例，混合型2 例；射頻組激惹型14 例，麻痹型6 例，混合型3 例。兩組病人病程、年齡、性別等比較差異無統計學意義 （P> 0.05，見表1）。

表1 兩組病人一般臨床資料比較(±SD)

表1 兩組病人一般臨床資料比較(±SD)

藥物組(n = 20) 射頻組(n = 23)男/女（例） 9/11 11/12年齡（歲） 66.8±13.1 67.2±12.9病程（天） 5.9±1.5 5.8±1.6 VAS 評分 8.0±1.0 8.3±1.1 PSQI 評分 18.4±2.2 18.1±2.5 IL-6 水平 (pg/ml) 11.5±2.7 11.6±2.4

2.兩組病人VAS 和PQSI 評分比較

兩組病人VAS 和PQSI 評分在治療前1 天相比差異無統計學意義(P> 0.05)，治療后1 周、2 周、4 周、12 周射頻組病人VAS 和PQSI 評分均低于藥物組（P< 0.05，見圖2、3）。

圖2 兩組病人VAS 評分比較(±SD)

圖3 兩組病人 PSQI 評分比較(±SD)

3.兩組病人IL-6 水平

兩組病人IL-6 水平在治療前1 天相比差異無統計學意義(P> 0.05)，射頻組在治療后1 周、2 周、4 周、12 周射頻組病人血清IL-6 水平高于藥物組（P< 0.05，見圖4），治療前病人VAS 評分與其IL-6 水平呈相關性（r= 0.464,P< 0.05，見圖5）。

圖4 兩組病人血清IL-6 測量值比較(±SD)

圖5 VAS 評分與IL-6 相關性散點圖

4.兩組病人PHN 發生率比較

經治療30 天后，藥物組8 人出現PHN，其中激惹型5 人，麻痹型2 人，混合型1 人，射頻組3人出現PHN，其中激惹型2 人，麻痹型1 人。12周后藥物組6 人仍有疼痛，其中激惹型4 人，麻痹型1 人，混合型1 人，射頻組2 人仍有疼痛，2 人均為激惹型（見表2）。

表2 兩組病人PHN 發生率(%)

通過統計在兩組病人皮膚緊縮感、癢、灼熱感的發生率發現，兩組病人在12 周后所有伴隨癥狀均有改善，射頻組改善更明顯（見表3）。

表3 兩組病人伴隨癥狀情況

5.兩組不良反應及安全性評價

射頻組病人2 例病人出現局部顏面部腫脹，均在術后3～5 天消失，各組均無顱內感染、視力異常、咀嚼肌肌力下降等嚴重并發癥發生。

討 論

三叉神經區帶狀皰疹發生率僅次于胸段，其中以第I 支（眼支）發生率最高。隨著病毒在三叉神經節活化復制，三叉神經節出現炎癥、出血，嚴重甚至壞死，造成神經病理性疼痛的發生，影響了病人的生活質量[5]。而PHN 作為帶狀皰疹最嚴重的并發癥，臨床治療手段雖然眾多，但尚無特異性的治療方案，且其具體發病機制尚不明確，盡早的干預治療是預防后遺神經痛發生的關鍵，射頻技術在帶狀皰疹后神經痛治療中應用廣泛[6]。近年來有越來越多的證據表明，帶狀皰疹急性期盡早進行神經的脈沖射頻治療可以有效緩解疼痛，預防后遺神經痛的發生[7]，本研究旨在通過對三叉神經第I 支病人行脈沖射頻治療來減少PHN 的發生，并將此方法推廣應用。

三叉神經屬于顱神經的一支，臨床常經卵圓孔入路行三叉神經第I 支射頻治療，但三叉神經第I支射頻選擇性高，而射頻靶點位置直接影響到脈沖射頻療效，想要精準的穿刺到靶點難度較大，對手術醫師經驗技術要求較高[8]。本研究團隊在既往三叉神經射頻穿刺經驗基礎上，總結出CT 引導下的彎針法脈沖射頻技術。在CT 影像下根據射頻針與卵圓孔的位置關系，僅需調整彎針方向，即可避開遮擋的骨質，微調穿刺路徑，減少了反復穿刺帶來的周圍神經及血管損傷。當針尖到達卵圓孔內，行感覺測試，通過調整彎針方向微調工作端作用范圍，精準的找到三叉神經第I 支神經后進行脈沖射頻治療。本研究中23 例病人均無嚴重的不良反應發生，僅2 例病人顏面部出現局部腫脹，均在術后3～5天消失。

帶狀皰疹病人疼痛劇烈，影響睡眠，降低了生活質量。如疼痛長期存在，出現后遺神經痛，病人更是常伴有焦慮抑郁情緒，嚴重者出現自殺傾向[9]。因此我們將緩解疼痛和減少后遺神經痛的發生作為治療的首要目標。本研究顯示射頻組病人癥狀及睡眠改善、后遺神經痛的發生率優于藥物組，其中值得肯定的是，射頻組病人疼痛和睡眠在術后第1 周就得到了很好的控制和緩解，提高了病人的生活質量。帶狀皰疹病人常出現一些皮膚緊縮、癢、灼熱感等伴隨癥狀影響生活質量，本研究兩組病人，伴隨癥狀均有改善，而射頻組改善更明顯。可見臨床上應在常規應用藥物治療的基礎上，可盡早的配合脈沖射頻治療，以提高病人生活質量，減少PHN 發生率。

射頻治療分為連續射頻和脈沖射頻模式，脈沖射頻是在神經組織周圍產生20 ms 的持續電流，隨后一個480 ms 的間歇使針尖周圍產生的熱量擴散，溫度不超過42℃，避免損傷神經[10]。本研究應用射頻脈沖模式，取得了較好的療效，其可能的作用機制如下：PRF 對神經的組織細胞學研究發現，在對大鼠背根節進行PRF 治療后，其背根節組織并未發生明顯的形態學和病理變化，這說明了PRF 的安全性，同時也說明其并不是依靠熱效應來減輕疼痛的[11]。而另一項對家兔背根節PRF 的研究得到了與上述研究同樣的結果，但通過電子顯微鏡觀察背根節細胞的內部結構時發現背根節細胞內質網增大，空泡數量增加，可推測PRF 的療效可能通過細胞內的結構來產生[12]。而進一步對PRF 機制的分子生物學研究主要包括以下幾個方面：①PRF 可以促進內源性阿片肽的前體mRNA 和相應阿片肽的表達，激活內源性阿片肽通路起到鎮痛作用；②PRF可調控TNF-α、IL-1β 及IL-6 等神經炎癥因子的表達來達到鎮痛作用[11]。

IL-6 作為體內重要的炎癥因子，HZ 急性期主要由淋巴細胞分泌表達[13]。低水平的IL-6 可起到神經保護作用，而IL-6 濃度過高則會對神經產生損傷，研究表明其參與了慢性疼痛的產生[14]。本研究結果顯示兩組病人治療后IL-6 的水平均明顯下降，射頻組下降的更為明顯，而發生PHN 病人的IL-6水平比無PHN 的病人高。這些研究結果提示，IL-6血清水平與HZ 神經損傷有一定相關性，可作為評估病人病情和預后的參考。而IL-6 在PHN 發生發展的具體機制尚不完全明確，是本課題組下一步深入研究的方向。

HZ 臨床上通常根據損傷的神經纖維不同分為激惹型、麻痹型、混合型、無激惹型四個亞型。其中麻痹型病人最為常見，無激惹、麻痹型最少見[15]，兩組病人發生PHN 中激惹型的病人最多，但由于本研究所納入的樣本數較少，可能并不能真實地反應出射頻對不同亞型的療效。同時PRF 除了射頻靶點位置外，射頻頻率、電壓、時長、治療次數都會影響臨床療效，這些參數的個體化選擇也是下一步提高射頻療效的優化方向，今后仍需進一步行大樣本、多中心的隨機對照研究來進行機制探索和療效觀察。

綜上所述，CT 引導下彎針法脈沖射頻對治療三叉神經第I 支帶狀皰疹神經痛療效確切，緩解疼痛同時可減少PHN 的發生率，且安全可靠，值得臨床推廣。IL-6 血清水平與HZ 神經損傷程度呈正相關，臨床檢測可作為病人病情評估的重要指標。