急診PCI術中冠狀動脈內應用不同藥物對急性ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注效果分析

韓露，劉愛軍，張永林，王志榮

（1.徐州醫科大學江蘇徐州221000；2.濱海縣人民醫院心血管內科，江蘇濱海224500；3.徐州醫科大學附屬醫院心血管內科，江蘇徐州221000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是現代人尤其是中老年人的一種高發疾病，其發病率和病死率逐年升高[1]。該病確診后應及早手術。經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention,PCI）治療臨床療效較好，被廣泛應用。急診PCI 術中血栓負荷較重，單獨使用急診PCI 對于增強再灌注效果及降低心血管不良事件的發生率作用有限，需要配合抗血小板藥物及抗栓藥物以改善ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 術后的預后[2-3]。相關藥物常采用尿激酶，可有效溶栓及預防血栓形成，但其溶栓效果受給藥劑量及時間窗影響較大[4-5]。本研究嘗試采用急診PCI 術聯合冠狀動脈內應用替羅非班治療，與急診PCI 術聯合冠狀動脈內應用尿激酶進行對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取徐州醫科大學附屬醫院心血管內科2016年2月—2018年12月收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者120 例，均符合行急診PCI 的手術指征。納入標準：①心電圖檢查顯示≥2 個鄰近導聯出現ST段抬高，且幅度在1 mV 以上；②年齡< 80 歲。排除標準：①存在急診PCI 術禁忌證；②合并其他心腦血管系統疾病；③合并器官功能衰竭。按照急診PCI 術時聯合冠狀動脈內用藥的種類隨機分為兩組，研究組采用急診PCI 術聯合冠狀動脈內應用替羅非班治療，對照組采用急診PCI 術聯合冠狀動脈內應用尿激酶治療。兩組患者術前各基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，③患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者術前基線資料的比較

1.2 方法

所有患者PCI 術前均給予常規治療，包括180 mg 替格瑞洛（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20171077）口服及300 mg 阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈，拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078）嚼服。行PCI 術時，冠狀動脈造影采用3 000 u 肝素鈉注射液（江蘇萬邦生化醫藥集團有限公司，國藥準字H32020612），給藥方式為橈動脈或肱動脈鞘內注射。對照組采用急診PCI 術聯合冠狀動脈內應用尿激酶治療，注射用尿激酶（天津生物化學制藥公司，國藥準字H12020492）20 萬u 經導管冠狀動脈推注；研究組采用急診PCI 術聯合冠狀動脈內應用替羅非班治療，鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧，遠大醫藥有限公司，國藥準字H20041165）10 μg/kg 經導管冠狀動脈推注[4]。所有患者PCI 術后給予90 mg 替格瑞洛（口服，2 次/d）至少12 個月、100 mg 阿司匹林腸溶片（口服，4 次/d）長期服用及4 100 u 低分子量肝素鈣注射液（皮下注射，2 次/d）5 d 以上等常規治療。治療全過程隨時監測患者生命體征，出現異常及時給予對癥處理。

1.3 觀察指標

所有患者術后3 h抽取外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清液，置入-20℃冰箱冷凍保存，用于后續檢驗。

1.3.1 心肌再灌注指標①血清學指標：應用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、CK-MB 峰值持續時間，應用化學取色法檢測一氧化氮NO 水平[6]（NO 試劑盒購自北京拜爾迪生物技術有限公司）。②TIMI 血流分期，包括0～3 級：0 級，未灌流；1 級，輕度灌流；2 級，中度灌流；3 級，完全灌流[7]。③ST 段回降情況依據百分比進行評估：無回降，< 30%；部分回降，30%～70%，完全回降，>70%[8]。

1.3.2 心功能指標術后30 d 所有患者行超聲心動圖，判定左室射血分數（LVEF）、左室舒張末期容量（LVEDV）及左室收縮末期容量（LVESV）[9-11]。

1.3.3 血管內皮指標采用ELISA 法測定可溶性細胞間黏附因子-1（sICAM-1）、可溶性血管細胞黏附分子-1（sVCAM-1）、血管性血友病因子（vWF）和超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平[12-14]。（ELISA 試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司）。

1.3.4 心血管不良事件（MACE）術后30 d 進行監測，判斷所有患者復發心梗、胸痛、腦梗死、死亡等不良事件的發生率[15]。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后再灌注指標的比較

兩組患者CK-MB 峰值、CK-MB 峰值時間、NO水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），研究組CK-MB 峰值、CK-MB 峰值時間低于對照組，研究組NO 水平高于對照組（見表2）。兩組患者TIMI 血流分級比較，差異有統計學意義（H=8.137，P=0.000），研究組優于對照組（見表3）。兩組患者ST段回降率比較，差異有統計學意義（H=9.254，P=0.000），研究組優于對照組（見表4）。

表2 兩組患者治療后再灌注指標比較 （n=60，±s）

表2 兩組患者治療后再灌注指標比較 （n=60，±s）

組別CK-MB峰值/（u/L）CK-MB峰值時間/h NO/（μmol/L）研究組對照組t 值P 值191.18±34.27 270.06±72.13 4.743 0.020 10.09±1.58 12.43±3.54 3.035 0.027 4.28±0.62 4.01±0.57 2.847 0.032

表3 兩組患者治療后TIMI血流分級比較 [n=60，例（%）]

表4 兩組患者治療后ST段回降率比較 [n=60，例（%）]

2.2 兩組患者治療后心功能指標比較

兩組患者LVEF、LVEDV、LVESV 比較，差異有統計學意義（P<0.05），研究組LVEF、LVEDV、LVESV 均優于對照組。見表5。

表5 兩組患者治療后心功能指標比較 （n=60，±s）

表5 兩組患者治療后心功能指標比較 （n=60，±s）

組別LVEF/%LVEDV/ml LVESV/ml研究組對照組t 值P 值65.54±7.92 70.13±7.47 4.378 0.022 147.92±8.78 152.01±8.54 4.529 0.021 50.13±8.87 46.57±7.03 3.941 0.025

2.3 兩組患者治療后血管內皮指標比較

兩組患者sICAM-1、sVCAM-1、vWF、hs-CRP比較，差異有統計學意義（P<0.05），研究組血管內皮指標均低于對照組。見表6。

表6 兩組患者治療后血管內皮指標比較 （n=60，±s）

表6 兩組患者治療后血管內皮指標比較 （n=60，±s）

組別sICAM-1/（μg/L）sVCAM-1/（μg/L）vWF/（u/L）hs-CRP/（mg/L）研究組對照組t 值P 值33.57±2.63 23.52±1.91 6.025 0.000 39.16±2.74 24.85±2.39 7.138 0.000 689.25±155.32 597.46±156.47 6.548 0.000 8.64±3.68 7.37±2.85 8.436 0.000

2.4 兩組患者治療后MACE發生率比較

兩組患者治療后MACE 發生率比較，差異有統計學意義（χ2=6.836，P=0.000），研究組低于對照組。見表7。

表7 兩組患者MACE發生率比較 [n=60，例（%）]

3 討論

急性心肌梗死是冠狀動脈粥樣斑塊產生破裂后引發血栓，阻塞冠狀動脈引發的常見心血管系統疾病[16]。急性心肌梗死預后較差，治療的關鍵是早期發現與治療，以盡可能改善其預后。臨床治療中常采用急診PCI 術，療效較好，對于盡早開通梗死相關血管、恢復心肌細胞血液供應均起效明顯[17]。目前，急診PCI 術具有諸多局限性。一方面，急診PCI 術的時限性要求較高，臨床建議應在心梗發生后3 h 內進行，但在實際就診過程中，從發現心肌梗死癥狀到最終就診、從開始就診到患者同意實施手術治療往往均存在較大時間差，因此實際過程中較難在規定時限內實施急診PCI 術[18]；另一方面，單獨實施急診PCI 術常出現慢血流、無復流等并發癥，會損傷本已十分薄弱的血管內皮，降低心肌灌注的效果[19]。針對高血小板水平的病情特點，在早期處理中建議及時采用抗血小板藥物以增強治療效果、并規避血管內皮進一步損傷的風險[20]。

傳統治療中常采用急診PCI 術聯合應用尿激酶。尿激酶抗血栓效應較好，原因在于其可通過降解凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ及纖維蛋白原等而發揮溶栓作用；此外，尿激酶可改善血管ADP 酶活性、抑制ADP 誘導的血小板聚集，預防血栓形成。但尿激酶的溶栓效應與給藥劑量及時間窗有關，對于冠狀動脈內注射尿激酶劑量的要求較高，往往無法滿足迅速起效的需求，對于冠狀動脈內血栓形成時間稍長的患者預后一般[21]。

近年來，徐州大學附屬醫院在急診PCI 術中聯合冠狀動脈內注射替羅非班，可有效規避尿激酶的劣勢，獲得更好的抗血小板效果。其優勢如下：①替羅非班是非蛋白成分的可復性血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體阻滯劑，可靶向聯結血小板位點，阻礙血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 聯合體與纖維蛋白原受體的聯結效果，抑制血小板的聯結效應，阻礙血小板的終末聚集途徑，最終降低受累血管的血栓壓力[22]；②替羅非班可有效阻礙局部炎癥反應，降低炎癥因子的表達，可最大程度地增強血流循環通暢性，增加受累血管再流水平，降低心肌梗死發生率，有效規避MACE 的發生[23]。因此，替羅非班抗血小板聚集的效果較好，且其安全、高效、不良反應少。

心臟灌注指標有很多，本研究選取CK-MB 峰值、CK-MB 峰值時間、NO 水平進行比較。急診PCI 術可能影響血管內皮的穩定性，損傷血管內皮細胞，引發NO 水平下降，從而減少血小板聚集功能。CK-MB 是心肌梗死診斷的“金標準”，于心肌梗死時可早期進入血液，一般16～24 h 達到峰值，4 d 后恢復常規值[24]。本研究比較急診PCI 術聯合冠狀動脈內應用替羅非班的研究組患者與急診PCI 術聯合冠狀動脈內應用尿激酶的對照組患者，結果表明，研究組CK-MB 峰值、CK-MB 峰值時間低于對照組，研究組NO 水平高于對照組。

本研究還比較了兩組的TIMI 血流分級及ST 段回降率。研究組TIMI 血流分級及ST 段回降率均優于對照組。相較于尿激酶，急診PCI 術中聯用替羅非班更有利于改善心肌梗死部位的血流供應，促進ST 段回降至正常水平。但近年來有研究表明急診PCI 時血栓負荷較重時，可采用替羅非班與尿激酶聯合作為冠狀動脈內用藥，以達到較好的抗血小板及抗栓效果[25]。

本研究比較兩組患者治療后各種血管內皮指標，研究組的sICAM-1、sVCAM-1、vWF、hs-CRP均低于對照組。各血管內皮指標一方面有利于調控細胞活性，加快血管內皮細胞的凋亡進程；另一方面可誘發機體免疫反應，損傷血管內皮。本研究結果表明急診PCI 術中聯用替羅非班可有效保護血管內皮的正常功能，降低血管炎癥反應過程。

治療后研究組LVEF、LVEDV、LVESV 均優于對照組。結果表明，相較于尿激酶，急診PCI 術中聯用替羅非班更有利于改善患者心功能負荷，促進心肌梗死后心室重塑的發生及患者預后。

研究組的MACE 發生率低于對照組。本研究結果與HADYANTO 等的研究結果[26]類似，提示在急診PCI 術中應用替羅非班作為冠狀動脈內用藥，可使急性心肌梗死患者心肌灌注恢復常規水平，復原心功能水平，降低MACE 發生。

綜上所述，在急診PCI 術中采用替羅非班作為冠狀動脈內用藥，更有利于改善心臟灌注效果，提升心功能評分并降低MACE 的發生率，其安全性與穩定性較好，可改善患者的臨床效果與預后。