D-二聚體水平變化對肺炎支原體肺炎患兒的臨床意義*

侯月，王俊宏，陳芳，曹童童

[1.首都醫科大學附屬北京兒童醫院（國家兒童醫學中心），北京100045；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京100700]

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）為感染肺炎支原體后，支氣管及肺泡的急性炎癥。該病全年散發，以秋末、冬初為發病高峰。重癥肺炎支原體肺炎（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP）是在MPP 基礎上合并肺內并發癥，如胸腔積液、肺不張、支氣管擴張、壞死性肺炎、閉塞性細/支氣管炎，以及肺外并發癥等，常涉及消化系統、血液系統、神經系統、心血管系統等。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊，可以反映纖維系統溶解功能，其水平升高常表明體內的高凝狀態及繼發性的纖維蛋白溶解亢進。研究表明[1-2]，D-二聚體對重癥肺炎的評估有一定的臨床意義。本研究通過對MPP患兒進行回顧性研究，探討D-二聚體對于MPP 診斷、治療及病情判斷的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年12月首都醫科大學附屬北京兒童醫院確診為MPP 的住院患兒357 例。其中，男性187 例，女性170 例；平均年齡（7.08±2.82）歲。符合《諸福棠實用兒科學》第8 版[3]MPP 的診斷標準：①發熱、持續劇烈咳嗽；②X 射線所見遠較體征顯著，可見大葉性肺炎、小葉性肺炎及間質性肺炎等；③青霉素、頭孢類抗生素無效；④PCR 法檢測MP-DNA 陽性，和/或血清MP 抗體滴度≥1∶160。排除標準：①伴有原發性心腦、肝腎、血液系統等疾病者；②3 個月內因肺炎反復住院患兒；③病歷資料不完整者。

1.2 方法

采用免疫比濁法檢測所有患兒的血漿D-二聚體水平，正常值為0～0.243 mg/L。入院后24 h 內，抽取患兒靜脈血2 ml，3 000 r/min 離心10 min，取上清液，應用美國IL 試劑盒（美國沃芬公司），采用ACL TOP 700 全自動凝血儀（美國沃芬公司）進行檢測。根據D-二聚體水平從小到大排列，分為3 組。第1 組142 例。其中，男性71 例，女性71 例；平均年齡（7.04±3.12）歲；D-二聚體水平< 0.729 mg/L。第2 組97 例。其中，男性51 例，女性46 例；平均年齡（7.09±2.71）歲；D-二聚體水平為0.729～1.458 mg/L。第3組118例。其中，男性65例，女性53例；平均年齡（7.12±2.54）歲；D-二聚體水平>1.458 mg/L。

抽取患兒靜脈血2 ml，3 000 r/min 離心10 min，取上清液，采用速率法檢測乳酸脫氫酶（LDH）水平，采用凝固法檢測凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原定量（FIB）、部分凝血活酶時間（APTT），采用發色底物法檢測抗凝酶Ⅲ活性（AT-Ⅲ）。抽取患兒靜脈血2 ml，采用魏氏法檢測紅細胞沉降率（ESR）水平，采用免疫比濁法檢測C 反應蛋白（CRP）水平，采用半導體激光器流式細胞計數法檢測白細胞（WBC）水平，采用液壓聚焦阻抗測量法檢測血小板（PLT）水平。比較3 組患兒的LDH、ESR、CRP、WBC、PLT、PT、FIB、APTT 及AT-Ⅲ水平；比較有無肺內并發癥患兒的D-二聚體水平；研究D-二聚體水平與各項指標的相關性。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 25.0 統計軟件。非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）[M（P25，P75）]表示，采用非參數H檢驗，進一步兩兩比較，采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson 相關分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組LDH、ESR、CRP、WBC比較

3 組LDH、CRP、WBC 比較，差異有統計學意義（P<0.05），3 組呈遞增趨勢；3 組ESR 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。進一步兩兩比較，采用χ2檢驗，第2 組LDH、CRP 高于第1 組（P<0.05）；第3 組LDH、CRP、WBC 高于第1 組和第2組（P<0.05）。見表1。

表1 3組LDH、ESR、CRP、WBC比較 M（P25，P75）

2.2 3組PT、APTT、FIB、AT-Ⅲ、PLT比較

3 組血漿APTT、AT-Ⅲ比較，差異有統計學意義（P<0.05），3 組PT、FIB、PLT 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。進一步兩兩比較，采用χ2檢驗，第2 組AT-Ⅲ低于第1 組（P<0.05）；第3 組APTT、AT-Ⅲ低于第1 組（P<0.05）；第2 組和第3組APTT、AT-Ⅲ比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組PT、APTT、FIB、AT-Ⅲ、PLT比較 M（P25，P75）

2.3 有無肺內并發癥患兒D-二聚體水平比較

357例MPP患兒中，存在肺內并發癥患兒252例。其中，胸腔積液164 例，肺不張20 例，壞死性肺炎7 例，閉塞性支氣管炎3 例，同時合并胸腔積液、肺不張35 例，胸腔積液、閉塞性支氣管炎7 例，胸腔積液、壞死性肺炎6 例，胸腔積液、支氣管擴張3 例，肺不張、壞死性肺炎2 例，合并胸腔積液、閉塞性支氣管炎、壞死性肺炎3 例，胸腔積液、壞死性肺炎、支氣管擴張1 例，胸腔積液、肺不張、閉塞性支氣管炎1 例。有肺內并發癥患兒的血漿D-二聚體水平為1.10（0.60，2.84），無肺內并發癥患兒D-二聚體水平為0.63（0.36，1.30），兩組比較，差異有統計學意義（Z=-4.565，P=0.000），有肺內并發癥患兒的D-二聚體水平較高。

2.4 D-二聚體水平與各指標的相關性

MPP 患兒D-二聚體與LDH、CRP、是否伴有胸腔積液、WBC 呈正相關（P<0.05），與APTT、AT-Ⅲ呈負相關（P<0.05），與ESR、PT 無相關性（P>0.05）。見表3。

表3 血漿D-二聚體水平與各項指標的相關性

3 討論

MPP 的發病機制可能與支原體肺炎載量過多、耐藥、黏液分泌增多、高凝狀態、混合感染、社區獲得性呼吸窘迫綜合征毒素及免疫功能紊亂等多種因素相關[4-6]。而MPP 患兒常見血漿D-二聚體升高，存在高凝狀態，考慮為支原體肺炎感染后，激活體內炎癥介質，造成毛細血管內皮組織損傷，釋放出一些促凝的物質，導致機體凝血系統功能紊亂，從而形成微血栓，甚至肺栓塞，造成肺組織壞死[7-8]。近年來，凝血功能異常越來越受到臨床醫師的重視。血漿D-二聚體水平升高可以在一定程度上反映重癥肺炎的嚴重程度，SMPP 患兒早期應積極給予抗凝治療，可降低病死率，改善預后[9]。

CRP、LDH、ESR 均為反映炎癥程度的相關指標。CRP 作為急性炎癥的敏感指標，常用于炎癥的診斷，其水平可在短時間內迅速升高，通常其水平越高炎癥反應越重。CRP 與MMP 的病情程度呈正相關，CRP> 40 mg/L 可預示有重癥及難治性支原體肺炎的可能[10-11]。血清LDH 與肺部疾病關聯密切，許多肺部疾病均表現為LDH 水平升高，檢測LDH 對早期識別重癥MPP 具有重要意義[12]。LDH 水平的高低可判斷應用激素的時機，INAMURA[13]研究認為當LDH≥410 IU/L 是應用激素的合適時機。CRP 與LDH 不僅可以反應肺炎的嚴重程度，還是肺外組織損傷的重要標志物[14]。本研究357 例MPP患兒中D-二聚體< 0.729 mg/L 者142 例，占39.78%，最多見。隨著D-二聚體水平的升高，CRP、LDH的水平逐步升高；D-二聚體為0.729～1.458 mg/L的患兒，其CRP 水平中位數為35 mg/L，其中45.36%的患兒CRP 水平> 40 mg/L，D-二聚體> 1.458 mg/L的患兒，CRP 水平中位數為56 mg/L，提示D-二聚體> 0.729 mg/L 的患兒有SMPP 的可能，血漿D-二聚體可作為早期判斷SMPP 的指標之一。而D-二聚體> 1.458 mg/L 的患兒，CRP、LDH 水平最高，較D-二聚體為0.729～1.458 mg/L 的患兒升高近1 倍，提示D-二聚體水平越高，病情越嚴重，體內炎癥反應越劇烈。本研究MPP 患兒的WBC 水平正常或輕度升高，均在正常范圍內，考慮WBC 對MPP 的預測意義不大。3 組患兒的ESR 水平比較，差異無統計學意義，考慮與數據丟失、臨床資料不完善有關。

在支原體肺炎感染時，凝血功能異常可加重肺炎的嚴重程度。臨床常用PT、APTT、FIB、AT-Ⅲ來評估凝血功能。PT 主要反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的活性，為外源性凝血功能的檢測指標。APTT 主要反映內源性凝血因子是否異常，包括Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ等。AT-Ⅲ則可以反映機體抗凝系統的功能，支原體肺炎感染時，抗凝酶Ⅲ常減少，可能與凝血酶大量產生，AT-Ⅲ被消耗所致。有研究表明，APPT、PT 是檢測機體凝血功能較敏感的指標[15]。LI 等[16]發現MPP 患兒較正常兒童APTT、PT時間縮短，其機制可能與支原體肺炎感染病程長，凝血因子代償性增多有關。本研究結果顯示，3 組患兒的APTT、AT-Ⅲ隨D-二聚體的升高而減少，第1 組和第3 組比較差異有統計學意義，而第2 組和第3 組比較差異無統計學意義，提示D-二聚體水平< 0.729 mg/L 的患兒凝血功能異常并不明顯，而D-二聚體> 0.729 mg/L 的患兒，內源性凝血因子和抗凝系統功能發生紊亂。相關性分析顯示，D-二聚體水平與APTT、AT-Ⅲ呈負相關，與LI[16]的研究一致，提示兩者降低對MPP 可能存在一定的診斷或預測價值。

MPP 易出現肺部并發癥，以胸腔積液、肺不張最為常見，其次為閉塞性支氣管炎、細支氣管炎、壞死性肺炎、支氣管擴張、肺膿腫等，甚至合并肺栓塞[17-18]。有研究表明，在52 例難治性支原體肺炎患兒中，13.5%的患兒出現胸腔積液[19]。本研究357 例MPP 患兒中，存在肺內并發癥患兒為252 例，其中合并胸腔積液220 例（61.62%），肺不張58 例（16.25%），閉塞性支氣管炎14 例（3.92%），壞死性肺炎19 例（5.32%），支氣管擴張4 例（1.12%）。本研究發現，有肺內并發癥患兒D-二聚體水平比無肺內并發癥患兒D-二聚體水平升高，且兩組比較有統計學意義，提示D-二聚體水平越高，合并肺內并發癥的可能性越大，有發生后遺癥的風險。顧海燕[20]對165 例MPP 患兒進行回顧性分析，發現肺部伴有肺實變、胸腔積液、肺不張的MPP 患兒D-二聚體升高，與本研究結果一致。

綜上所述，MPP 患兒的炎癥反應與凝血異常之間相互影響，互為因果。本研究MPP 患兒的D-二聚體水平與LDH、CRP、是否伴有胸腔積液、WBC 呈正相關，血漿D-二聚體可作為早期判斷SMPP 的指標之一，且能夠反映MPP 的嚴重程度，為臨床治療和監測提供依據。