帕金森病患者不同程度抑郁在漢密爾頓抑郁量表的結構差異

馬惠姿，房進平，馮濤,3,4，蔣瑩

1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心運動障礙性疾病科，北京市 100070；2.首都醫科大學附屬北京康復醫院神經康復中心帕金森醫學中心，北京市 100144；3.國家神經系統疾病臨床醫學研究中心，北京市 100070；4.北京腦重大疾病研究院帕金森病研究所，北京市 100070

帕金森病是一種常見于中老年的慢性神經系統變性疾病，臨床以運動遲緩、靜止性震顫、肌強直、姿勢步態異常等運動癥狀為主要表現[1]，同時可伴有嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運動癥狀[2]。國外60 歲以上人群帕金森病患病率為1%[3]；國內65歲以上人群患病率約1.7%，并隨年齡增長而升高，給家庭和社會帶來沉重負擔[4-5]。近年來，非運動癥狀對帕金森病患者生活質量的影響逐漸引起學者關注[6-8]，其中以抑郁最為突出，可出現于帕金森病病程各個階段[9-10]。帕金森病患者抑郁的發病率在2.7%～90%，平均40%[11-12]，并隨病程進展而升高。臨床多采用24 項漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評估抑郁嚴重程度和治療效果，HAMD 包含7 個因子：焦慮/軀體化、體質量減輕、認識障礙、日夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感[13]。

本研究觀察帕金森病不同抑郁程度患者HAMD各因子結構性差異及變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年6 月至2018 年3 月在北京天壇醫院運動障礙科病房住院的原發性帕金森病患者168 例，診斷符合國際運動障礙學會2015年提出的帕金森病臨床診斷和排除標準[14]。患者知曉研究內容，患者或家屬簽署知情同意書。

本研究經首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會審查通過(No.KY2016-028-01)。

1.2 方法

神經內科專科醫師采集帕金森病患者的臨床資料，進行多巴胺能藥物改善測評和各項量表評估。

所有患者住院期間完善必要的輔助檢查，包括頭顱MRI、血常規、血生化、血清銅藍蛋白、甲狀腺功能、黑質超聲、肛門括約肌肌電圖、震顫分析等，排除其他因素導致的帕金森綜合征。采用HAMD 對納入者進行測評：≤8 分為無抑郁，＞8～20 分為輕度抑郁，＞20～35分為中度抑郁，＞35分為重度抑郁。

采用統一帕金森病評定量表(Unified Parkinson's Disease Rating Scale,UPDRS) Ⅲ部分測評運動功能；采用UPDRS V部分(H-Y 分級)評定病情嚴重程度；采用簡易精神狀態檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)評估患者認知功能。

1.3 統計學分析

應用SPSS 17.0 統計軟件進行數據分析。計量資料服從正態分布，以()表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 分組及一般情況

168 例帕金森病患者根據HAMD 評分，分為無抑郁組(n=61)、輕度抑郁組(n=68)和中度抑郁組(n=39)，無重度抑郁患者。三組間年齡、性別、H-Y 分期、UPDRSⅢ評分、MMSE 評分(部分患者缺失)、起病方式無顯著性差異(P＞0.05)，病程和抗帕金森藥物最大改善率有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 HAMD因子結構

三組間各因子分存在非常高度顯著性差異性(P＜0.001)。除無抑郁組與輕度抑郁組日夜變化無顯著性差異(P＞0.05)外，其余各因子分均隨著抑郁程度加重而增加(P＜0.05)。見表2。

表2 三組HAMD各因子分比較

隨著抑郁程度加重，焦慮/軀體化所占比例下降，認知障礙、阻滯所占比例增加；日夜變化在中度抑郁組明顯，睡眠障礙在輕度抑郁組更明顯。見圖1。

圖1 三組HAMD量表各因子所占比例比較

3 討論

帕金森病是僅次于阿爾茨海默病的第二大神經退行性疾病，隨著我國人口老齡化的加劇，發病率逐年上升。抑郁是帕金森病常見的非運動癥狀之一。國外報道帕金森病患者抑郁發生率30%～72.8%之間[15]；國內為52%左右，其中輕度抑郁占22%，重度抑郁占17%，心境惡劣占13%[16]。43%帕金森病患者抑郁癥狀出現早于運動癥狀，臨床易被忽視而漏診[17]。

帕金森病患者并發抑郁的危險因素眾多，包括女性、高齡、病程長、運動障礙重、H-Y 分期高、認知障礙、左旋多巴不耐受等[18-24]。抑郁可加速帕金森病進展，導致H-Y 分期增高、運動功能下降。抑郁與癡呆存在共同病理基礎，腦內皮質下核團、皮質與皮質下環路受損，如腹側紋狀體、蒼白球腹側核、丘腦、杏仁核、海馬等。本研究顯示，帕金森病患者抑郁程度與患者病程和對藥物的反應有關；與年齡、性別、H-Y 分期、UPDRSⅢ評分、MMSE評分、起病方式無關。結果與既往研究部分不一致，原因可能包括樣本差異、MMSE 評分部分缺失，橫斷面研究等，需進一步研究。

帕金森病抑郁發病機制仍不明確，多認為社會心理學和生物學因素共同作用所致，目前研究多集中于神經遞質異常。帕金森病患者多巴胺能、去甲腎上腺素能和5-羥色胺能等神經核團退行性變，神經遞質化學通路異常[25]，提示帕金森病和抑郁存在共同病理基礎。也有觀點認為帕金森病患者情緒障礙產生是對自身軀體不適的一種心理反應，隨著病情加重，運動功能受損甚至后期生活不能自理，都給患者帶來極大負性心理反應。

帕金森病抑郁臨床可表現為易疲勞、興趣減退、食欲減退、睡眠障礙、情緒不穩，影響色覺辨別功能，甚至出現自殺意念等，嚴重影響患者生活質量[26-28]。HAMD 是經典抑郁量表，HAMD 總分與病情嚴重程度正相關；7 類因子可以簡單反映患者病情特點，反映靶癥狀群的治療效果。本研究顯示，除日夜變化外，各類因子分均隨抑郁程度加重而增加；進一步分析發現，隨著抑郁程度加重，焦慮/軀體化所占比例下降，而認知障礙、阻滯所占比例逐漸增加；日夜變化在中度抑郁組明顯，睡眠障礙在輕度抑郁組更明顯。提示隨著抑郁加重，對認知功能影響增加，與既往帕金森病認知障礙患者HAMD評分更高一致[29]。帕金森病患者認知功能障礙與額葉紋狀體通路受損有關；抑郁可進一步加重神經纖維退行性變，導致額葉內多巴胺遞質耗竭，額葉認知功能障礙加劇；帕金森病患者皮質-皮質下多巴胺環路受損，會導致視空間、執行功能下降。臨床工作發現抑郁較重的帕金森病患者，需加強對認知功能的關注，并提供針對性治療[30-33]。對帕金森病抑郁患者應長期隨訪，積極治療。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。