氟西汀治療卒中后抑郁有效性和安全性的meta 分析

王 豆 李 濤 楊一帆 毛美玲 閆詠梅

1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院腦病科，陜西咸陽 712000

卒中后抑郁（PSD）是指發生于腦血管意外之后的 抑郁，以情緒消極、興趣缺乏、悲觀、自罪或厭世等抑郁癥狀為主，常合并軀體不適[1]。PSD 發病率可達30%～50%，嚴重阻礙神經功能的恢復，增加致殘率[2-3]。氟西汀是選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRIs），可減輕PSD 患者的抑郁癥狀，且對神經功能缺損效果理想[4-6]。目前，氟西汀治療PSD 的小樣本隨機對照試驗研究開展較多，為進一步指導臨床的應用，本研究應用meta 分析針對氟西汀治療PSD 的臨床現狀進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①研究類型：隨機對照試驗（RCT）。②研究對象：PSD 患者。③對照組采用安慰劑或空白對照；氟西汀組采用氟西汀。④結局指標：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）、不良反應。排除標準：①合并原發性抑郁或使用其他抗抑郁藥；②重復發表、無法獲取所需數據。

1.2 檢索策略

檢索PubMed、The Cochrane Library、中國生物醫學文獻服務系統（CBM）、中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang Data）、維普中文科技期刊數據庫（VIP），檢索時限為建庫至2020 年9 月。中文檢索以腦卒中、抑郁、氟西汀及RCT 為關鍵詞或主題詞。英文檢索詞包括Fluoxetine、Poststroke depression、RCT。

1.3 文獻篩選與偏倚風險評價

1.3.1 文獻篩選 根據檢索策略及納入與排除標準，由2 名研究者分別提取納入研究的基本信息、基線特征、結局指標等信息。交叉核對，如遇分歧，由第3 位研究者討論解決。

1.3.2 偏倚風險評價 由2 名評價者背對背評價，依據Cochrane 系統評價手冊5.3 對納入文獻進行評價，如遇不同意見時，由第3 位加入協商解決。

1.4 統計學方法

采用Review Manager 5.3 軟件進行meta 分析。計量資料采用標準化均數差（SMD），計數資料采用風險比（RR）為效應分析統計量，均提供其95%可信區間（CI）。采用I2判斷納入研究間異質性大小。使用固定效應模型（P >0.1 或I2≤50%）或隨機效應模型（P ≤0.1 或I2>50%）進行meta 分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

最終納入9 個RCT[7-15]，共763 例來自住院或門診的PSD 患者。文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻篩選及流程

2.2 文獻質量評價

納入的9 篇文獻[7-15]中，1 篇文獻[14]提及隨機分組，實際按照用藥分組，具有高偏倚風險，其余文獻未描述具體隨機方法。所有文獻[7-15]未報告分配隱藏，研究實施過程中均未采用盲法；均未報告研究對象失訪、退出情況，但研究數據報告完整；均未報告是否提前設定方案；均詳細報告了基線情況具有可比性。見圖2～3。

圖2 納入研究的偏倚風險比例圖

圖3 納入研究的偏倚風險匯總圖

2.3 meta 分析結果

2.3.1 HAMD 評分 共納入9 項RCT[7-15]。研究結果異質性較高（P ＜0.000 01，I2=96%），應用隨機效應模型進行meta 分析，結果顯示氟西汀組HAMD 評分低于對照組[SMD=-4.11，95%CI（-5.31，-2.91），P ＜0.000 01]。見圖4。

圖4 氟西汀組與對照組漢密爾頓抑郁量表評分比較

2.3.2 NIHSS 評分 共納入9 項RCT[7-15]。研究結果異質性較高（P ＜0.000 01，I2=96%），應用隨機效應模型進行meta 分析，結果顯示氟西汀組NIHSS 評分低于對照組[SMD=-1.50，95%CI（-2.41，-0.59），P=0.001]。分均低于對照組，差異有統計學意義。PSD 患者服用氟西汀不僅能改善抑郁癥狀，還有利于神經功能恢復。此外，基礎研究證實，氟西汀具有神經保護作用和抗抑郁作用[23-24]。在PSD 動物模型中，氟西汀可能通過見圖5。

圖5 氟西汀組與對照組美國國立衛生研究院卒中量表評分比較

2.3.3 不良反應 共納入2 項RCT[10,14]。研究結果異質性較高（P=0.01，I2=85%），應用隨機效應模型進行meta 分析，結果顯示氟西汀組不良反應發生率與對照組比較，差異無統計學意義[RR=2.11，95%CI（0.05，92.23），P=0.70]。見圖6。

圖6 氟西汀組與對照組不良反應發生率比較

3 討論

PSD 是卒中最常見的神經精神并發癥[16-17]。抗抑郁治療不僅可改善PSD 患者的情緒障礙，也有益于加快神經功能恢復、縮短卒中病程、降低疾病致殘率、增加存活率，其獲益遠不止抗抑郁本身[18-19]。目前，PSD 的治療主要依賴抗抑郁藥物。氟西汀能選擇性地抑制位于突觸前膜的5-HT 受體再攝取5-HT，增加其在突觸間隙的含量[18]。多個研究表明，SSRIs 類藥物對PSD 臨床療效顯著[6,21-22]。

本研究結果顯示，氟西汀組HAMD 及NIHSS 評上調5-HT 和去甲腎上腺素、抑制腦內氧化應激、促進神經元再生來發揮抗抑郁作用[25-26]。另外，氟西汀組與對照組不良反應發生率比較，差異無統計學意義。氟西汀能規避口干、尿潴留及便秘等不良反應的發生，臨床應用作用溫和遲緩，還可因提高患者依從性而增加臨床療效。此次納入研究均為確診卒中后抑郁后給予抗抑郁治療。但亦有研究表明，卒中后早期介入抗抑郁治療有利于降低PSD 的發生率及改善卒中患者的神經功能缺損[27]。

此外，本次納入研究的偏倚風險、療程長短、卒中病程及抑郁的嚴重程度均可能是導致異質性的原因，受原始研究限制，未能逐個詳細分析。綜上，氟西汀能否在臨床治療PSD 中廣泛應用，尚需開展更多設計更嚴謹、質量更高的研究予以證實。