缺血性卒中靜脈溶栓患者抑郁的影響因素研究

彭金鳳，陳嬈

急性腦梗死主要是指因腦動脈粥樣硬化斑塊或心臟栓子等導致的腦血管狹窄、閉塞，進一步引起顱腦局部血流灌注減少或終止，最終導致腦組織缺血、缺氧壞死的一類缺血性卒中[1-2]。卒中后抑郁(Post-Stroke Depression，PSD)屬于腦卒中較為常見的并發癥之一[3]，患者主要臨床表現包括持續的情緒低落、反應遲鈍、失眠、易激惹、喪失興趣等，不但會對患者的神經功能恢復產生負面影響，不利于患者認知功能的改善，同時會導致基礎疾病的治療難度增加，繼而嚴重影響患者預后及心理健康[4]。相關研究報道顯示，PSD發病率約為31%[5]，因此，臨床治療急性腦梗死的過程中應重視PSD。靜脈溶栓是目前臨床上公認的治療急性缺血性卒中有效手段之一，且該治療的關鍵在于時間窗，即患者越早治療，其神經功能恢復程度以及可能性越大[3]。心理阻抗主要是指在心理咨詢或心理干預過程中，源自患者的有意或無意的抵抗，可能對治療進程造成嚴重的干擾[5]。本研究探討心理阻抗對急性缺血性卒中靜脈溶栓患者PSD發生率影響，旨在為臨床干預提供相關支持，報告如下。

1 對象與方法

1.1一般資料 本研究獲得醫院倫理委員會批準。選擇2019年1月至2020年1月我院靜脈溶栓治療急性缺血性卒中患者為研究對象。納入標準：年齡≥20歲；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014年版)》[6]中診斷標準；接受阿替普酶靜脈溶栓治療；PSD符合《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》[7]以及《中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版》[8]中所制定的診斷標準；所有受試者為首次發病，并在24 h內入院接受治療；對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：并存顱內出血或(和)大面積梗死；溶栓24 h內發生顱內出血；并存其他神經系統疾病；神志不清或無法正常交流；酗酒或(和)藥物依賴。剔除標準：研究過程中死亡。符合標準178例，其中男100例，女78例；年齡41～78(51.03±10.74)歲；有負性生活事件12例；居住城市114例，農村64例；病灶位于前循環106例，后循環52例，雙系統20例；溶栓后并發癥34例。

1.2調查方法 ①采用自制調查表對所有受試者的基線資料予以統計記錄，包括年齡、性別、負性生活事件、居住地、病灶部位及溶栓后并發癥(出血、過敏、再灌注損傷)。②采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)[9]對卒中后抑郁嚴重程度進行評價：評分≤7分為無抑郁，8～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，≥24分為重度抑郁。評估時間為靜脈溶栓治療后3個月。③采用楊春草[10]漢化調適的心理阻抗傾向量表對受試者予以評估，該量表包括14個項目，每個項目按照“非常不同意至非常同意”計1～7分，總分7～98分，評分越高預示受試者的心理阻抗傾向越高。評估時間為靜脈溶栓治療后3個月。

1.3統計學方法 數據分析選用SPSS22.0軟件，計數資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗；多因素分析行Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1急性缺血性卒中患者PSD發生率 61例(34.27%)患者發生PSD，其中輕度35例，中度18例，重度8例。

2.2不同基線資料患者PSD發生率比較 見表1。

表1 不同基線資料患者PSD發生率比較 例(%)

2.3急性缺血性卒中是否發生PSD患者心理阻抗評分比較 PSD患者心理阻抗評分(52.31±10.05)分，無PSD患者為(30.29±3.46)分，兩者比較，t=21.433，P=0.000。

2.4急性缺血性卒中靜脈溶栓患者PSD影響因素的Logistic回歸分析 以急性缺血性卒中靜脈溶栓患者發生PSD與否為因變量(PSD=1，無PSD=0)，以患者基線資料及心理阻抗得分為自變量行Logistic回歸分析，進入回歸方程的變量有負性生活事件(有=1，無=0)、溶栓后并發癥(有=1，無=0)及心理阻抗評分(原值輸入)，見表2。

表2 急性缺血性卒中靜脈溶栓患者PSD影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

相關研究指出，PSD發病高峰期為腦梗死后2～6個月[11-12]。本研究PSD的調查主要是在靜脈溶栓后3個月，符合上述研究所提出的PSD發病高風險時段。

迄今為止，關于PSD的具體發病機制存在一定的爭議，目前普遍認為可能與炎癥反應、基因多態性、神經遞質、心理應激等密切相關[13]。心理阻抗理論指出，當個體感知到自由(主要指具體的行動、情緒以及態度)遭受威脅時，會產生保護自己選擇自由和重建自由的動機，任何導致個體感覺無法自由的事物均是一種威脅，自由被威脅而激發的狀態即為阻抗[13-14]。探討心理阻抗對急性缺血性卒中靜脈溶栓患者PSD影響具有一定的研究價值，可能為臨床預防急性缺血性卒中靜脈溶栓患者發生PSD提供新的思路。

本研究發現，負性生活事件、溶栓后并發癥以及心理阻抗評分均是急性缺血性卒中靜脈溶栓患者PSD的獨立危險因素。分析原因，負性生活事件的發生會導致患者出現不同程度的焦慮、抑郁、緊張等負性情緒，繼而增加PSD發生概率。而溶栓后并發癥的發生會在一定程度上增加臨床治療的難度，同時延長患者的康復周期，增加住院時間以及經濟負擔，進一步促使患者出現緊張、煩躁等一系列不良心理狀態，從而導致PSD的發生率增高[15-17]。心理阻抗評分升高反映了患者對治療的抵抗程度越明顯，從而不利于臨床相關治療、護理的實施，繼而在一定程度上增加了PSD發生的風險。心理阻抗不但是個體按照情境作出的短暫的反應，亦是一種穩定的特質，不同的個體存在不同程度的心理阻抗，且隨著心理阻抗程度的增加，可能對機體下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進產生影響，繼而干擾外周神經遞質水平以及個體心理、生理狀態，最終導致患者對相關醫療行為產生抗拒心理和行為，對其預后造成極大的影響。由此，在臨床實際工作中應對缺血性卒中靜脈溶栓患者實施有效的心理干預，通過主動和患者交流溝通，告知其積極治療對疾病康復的益處；加強對患者疾病、治療相關知識的宣教，準確解答患者及其家屬提出的疑問，積極預防并發癥等，可能改善心理阻抗狀況，繼而達到降低PSD發生可能性的目的。然而，田軼等[18]研究表明，腦梗死靜脈溶栓治療后PSD的影響因素包括病灶部位，這與本研究結果存在差異，而導致上述差異發生的主要原因可能與靜脈溶栓藥物以及研究樣本量不同有關，值得臨床重點關注。

綜上所述，隨著負性生活事件、溶栓后并發癥的發生以及心理阻抗程度的增加，急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者PSD的發生風險隨之增加。因此，在臨床實際工作中可能通過干預，達到降低急性缺血性腦卒中靜脈溶栓患者PSD發生概率的目的。本研究尚存在不足，如納入樣本量較少以及年齡跨度較大等，在今后的研究中應盡量增大樣本量，開展多中心研究，繼而獲取更為準確、可靠的研究結果。